椎骨骨折或者脊椎脱位(尾椎脱位不影响功能的除外);外伤性椎间盘突出

　　本条款中的脊椎脱位主要是指脊椎的单纯性脱位，也就是比较稳定的脱位，没有神经的压迫症状。脊椎的骨折在这里主要是指一个椎体的单纯性骨折、裂隙性骨折，也包括一个椎体轻度压缩性骨折(压缩不足1/3)。椎体的附件骨折因为在《人体损伤程度鉴定标准》中有专门的条款规定，因此不适用本条款。

　　对于外伤性尾椎脱位的，如果《人体损伤程度鉴定标准》中有专门条款规定的，适用该专门条款鉴定，没有专门条款规定的也可以适用本条款鉴定。尾椎脱位虽然并不严重，但是尾椎骨折后后遗症较多，在司法实践中这样的案例也并非少见，本条款仅规定“尾椎脱位不影响功能的除外”，但尾椎的骨折并没有除外，所以尾椎骨折的仍然可以按椎骨骨折鉴定。

　　“尾椎脱位不影响功能的除外”，这种规定基本上是一个无效的条款，因为尾椎的功能不明确，它在人体中作用的大小及影响功能的程度并没有一个准确的标尺来衡量。一般的尾椎脱位后都有一定的后遗症，在骑自行车时就可以感到局部疼痛，在便秘时用力大便时也是影响功能的，所以这种影响功能的规定没有一个通用标准来判断，在司法鉴定中不好掌握，所以这种规定没有实际意义。

　　外伤性椎间盘突出伴周围软组织损伤的适用本条款鉴定。在这里强调伴周围软组织损伤，主要是要求这种椎间盘突出是外伤造成的。因为在司法实践中对椎间盘突出的鉴定经常发生争议，原因是伤者的椎间盘突出有可能是原来就有的，有时通过客观检查也无法认定。有很多的椎间盘突出可以没有任何明显外伤的原因。在鉴定时如果椎间盘突出的部位没有伴随周围软组织损伤的，就不能完全认定为外伤性，但是没有这种周围软组织损伤的，也不能完全排除不是外伤造成的。在鉴定外伤性椎间盘突出时，一定要有明确的损伤史，这种损伤和椎间盘突出在时间上有紧密的联系，又有局部的软组织损伤的客观表现，如局部有红肿、皮下瘀血、明显的压痛及椎间盘的特有临床症状及体征等。特别重要的是一定要有影像学上的客观表现，否则是不能认定为外伤性椎间盘突出。

　　外伤性椎间盘突出，在司法鉴定中始终是个难题，争议大，结论不统一，所以下文将对此种损伤进行详细介绍。

　　一、鉴定外伤性椎间盘突出需要注意的问题

　　椎间盘突出是否为外伤所致，是法医学鉴定的难点之一。椎间盘突出的基本因素是椎间盘的退行性变。随着年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。无退变的椎间盘可承受6865kPa压力，但已退变的椎间盘仅需294kPa压力即可破裂。

　　二、椎间盘突出的影像学表现

　　1.X线片表现

　　平片可以仅有腰椎生理曲度的改变，也可无阳性发现。平片上出现下列征象时对诊断椎间盘突出有一定的价值：侧位片上见下腰段平直;正位上侧弯畸形，椎间隙不等宽，凹侧窄，凸侧宽，前窄后宽等对诊断都有意义。椎体后缘后翅和唇样的骨质增生。尤其是椎间隙后方椎管骨有游离骨块，诊断价值大，但是确诊诊断还在依赖于造影、CT、磁共振检查，它们对确定诊断意义更大，且患者易于接受，因此目前应用较多的是后两种检查方法。

　　2.CT检查表现

　　对椎间盘突出诊断出率更高，CT明显优于脊髓造影。CT的主要表现是：

　　(1)椎间盘突出前：可见椎间盘向四周外膨，超现椎体范围，以向后为主。

　　(2)椎间盘突出期：椎间盘呈舌状向后突，可位于中心区，也可以偏向一侧。硬膜外脂肪囊受压变形，甚至消失，神经根受压，肿胀增粗。碎裂突出的髓核可以形成椎管内的游离体向下延伸。因此，少数突出的髓核并不在椎间盘层面，而是表现为椎管内小的软组织密度的游离体。

　　(3)椎间盘突出的晚期：突出的间盘髓核坏死、钙化。可见突出的间盘有高密度钙化，椎小关节间及椎体中有极低密度的气体。

　　(4)椎闻盘突出常有椎小关节增生，黄韧带肥厚等。有的可以见到许莫氏结节，即椎体上下缘半圆形的骨块损。

　　3.磁共振检查表现

　　椎间盘突出的CT诊断率很高。磁共振检查的应用表明它在椎间盘突出的诊断优于CT。由于椎间盘含水量不同及磁共振检查参数不同，其磁共振影像也有不同。椎闯盘突出时在Tl加权像上矢状面呈等信号，T2加权像上则为高信号，病变的椎间盘与正常椎间盘相比T2加权像上呈低信号。椎间盘突出的磁共振征象有如下特点：

　　(1)椎间盘后突使脊髓硬膜囊受压而出现移位，突出的椎间盘位于脊髓和椎体之间。

　　(2)纤维环断裂。

　　(3)有时可见游离髓核碎片。

　　(4)椎管脂肪线被阻断。

　　(5)突出的椎间盘上、下可见纵行高信号，系硬膜外静脉丛受压而血流变慢所致。

　　(6)可见神经根受压。

　　(7)硬膜外脂肪囊受压移位，并压迫硬膜囊。

　　磁共振在揭示骨质变化方面不如CT。

　　综上所述，椎间盘突出症与很多因素有关，在法医鉴定中，很难准确区分其与外伤的关系。因此在不能明确肯定外伤与椎间盘突出的因果关系时不宜鉴定损伤程度。

　　通过以上的叙述及本条款的规定，解决了外伤性椎间盘突出的一般性问题，有些特殊性问题也还是没有根本上解决。例如，不是直接打击腰部所形成的椎间盘突出如何鉴定，此种情况椎间盘突出的部位没有软组织损伤，这种情况能否认定是值得研究的。如果伤者是被推倒或是相互扭打后造成椎间盘突出的，椎间盘突出是客观存在的，但是要认定就是这次摔倒或扭打造成的确有困难。因此，关于认定外伤性椎间盘突出还是个难题。

　　三、脊柱骨折的影像学表现

　　(一)X线片表现

　　根据骨折发生的部位不同分述如下：

　　1.椎体骨折

　　(1)椎体压缩性骨折：椎体骨折最常见为椎体压缩性骨折。典型的压缩性骨折在正位片上显示为椎体上部塌陷，椎体上缘骨皮质不连续并下凹，椎体两侧或一侧边缘骨皮质有向内凹陷并折断，可呈锐角。椎体的横径可以稍增宽，直径稍变窄。椎体上部骨质密度增高，骨小梁排列紊乱、结构及皮质边缘均保持正常。椎体上面的椎间隙和上一个椎体的下缘显示正常。在侧位片上椎体呈楔形改变，椎体的前方变窄，后方较宽，上缘向前下倾斜，骨质有折断和凹陷现象。骨折时往往看不到明显的骨折线。也有少数患者椎体呈一致性变扁，而不呈楔形，有时还可以看见断离的骨折碎片。

　　(2)枢椎齿状突骨折：在临床上虽然不常见，但常合并寰枢椎脱位，引起严重后果。齿状突骨折，表现为它的颈部呈横断并伴有寰枢椎脱位。

　　2.附件骨折

　　附件骨折可以单独发生，也可以并发于椎体骨折。其中以横突骨折最为常见，且最易发生于腰椎。正位片见骨折线经常呈横断或斜形。腰椎横突骨折时，病侧腰大肌可因血肿而边界变模糊。棘突骨折易见于棘突较长的颈椎。正位片上常骨折节向尾侧移位而显示双棘突缘，此种棘突象并不在同一水平位置，侧位上可见横行或斜行的棘突骨折，最容易观察。上、下关节突骨折和椎板骨折并发脊椎脱位。常见于下腰部，于斜位片上观察最佳。一侧关节突骨折时常合并旋转性半脱位，故骨折部的椎间孔将变窄。椎板骨折时折线可为横行或水平方向，骨折线累及椎间孑L时，因神经根受压而能出现类似椎间盘脱位的症状。对于常规X线检查难以显示的环椎骨折、椎体碎裂折突人椎管、脊髓损伤等CT扫描对诊断具有诊断意义。

　　3.克姆氏病

　　克姆氏病是指脊椎在受伤当时平片上并无任何X线改变，半年至一年后在下胸段或胸腰段出现单个或相邻数个椎体的楔形变，椎间隙可变窄或正常。椎体的边缘骨质硬化和骨赘增生。有学者认为这是椎体的营养血管受损所造成的。

　　(二)CT检查表现

　　脊椎创伤后，CT横断扫描可以清楚地显示椎管的完整性和椎体椎板骨折以及骨折移位对脊髓的损伤。另外还能揭示脊椎创伤后椎间盘的突出及椎管内结构损伤的有无。椎管内损伤主要有硬膜囊撕裂和神经根撕脱、脊髓挫伤和水肿、脊髓横断、血肿等。

　　四、脊椎脱位的X线影像学表现

　　(一)寰枢椎脱位的X线影像学表现

　　侧位片上表现为寰枢椎关节间隙增宽，这里的寰枢椎关节间隙是指环椎前弓后缘至齿状前面的间隙。正常成人此间隙在2mm以下，超过2.5mm即肯定为脱位;小儿正常间隙在4mm以下，超过4.5mm者肯定有脱位。另外侧位片上还可见椎管前后缘连续线前后相错。正位张口位可见环椎两侧块与齿状突的关系失常。正常两侧基本对称，而脱位时两侧不对称。但由于正常时两侧可略不对称，因此它不能单独作为诊断依据。此外寰枢椎脱位可合并齿状骨折，观片时要注意，以免遗漏。

　　(二)胸腰椎脱位

　　X线片表现：胸腰椎脱位侧位片上表现为椎体后缘连续中断，前后错位。斜位片上可见椎弓及椎小关节骨折等表现。

　　本条款中规定“尾椎脱位不影响功能的除外”，但是为了进行鉴别诊断，故在这里也对尾椎脱位的X线片表现进行叙述：主要表现为侧位片上骶尾关节间隙增宽，尾骨向前移位，骶尾骨边缘连线的自然弧消失，前后错位。

　　(三)脊椎的前移位

　　在临床上脊椎的前移位也称为脊椎滑脱，是指某一节段椎体与下方椎体脱离而向前移位，这种移位可以是外伤导致，也可以是疾病状态。如果是外伤造成的，在鉴定时可以用《人体损伤程度鉴定标准》中的相关条款进行鉴定，如果没有专门条款规定的，也可以用类推性规则进行鉴定。

　　X线片表现：主要表现为椎体前移，这是诊断的重要依据。侧位片上表现为第五腰椎向前下方移位，脊椎椎体前后缘连续线中断，前后错位。脊椎的前移程度可通过测量方法确定。

　　临床上还有一种“椎弓崩裂”，其X线片表现为：正位片上表现为在环状椎弓根影的下方见透明裂隙，由内上斜向外下，宽约2mm，边缘不整及硬化，多见于第五腰椎。侧位裂隙位于椎弓后下方，上、下关节突之间，可有硬化边缘。斜位片显示椎弓崩裂最佳。在斜位片上，正常椎弓及附件的影像状似“狗”形，狗嘴为同侧横突，耳为上关节突，眼为椎弓根的断面，前腿为下关节突，颈部即为椎弓峡部，狗体为椎板，狗的后半部为对侧的椎板及上、下关节突。崩裂时“狗颈部”可见一带状裂隙，如脖子戴上一个“项圈”称项圈征，此确定椎弓崩裂的特征性表现。

　　对于“椎弓崩裂”的鉴定可以按《人体损伤程度鉴定标准》中的相关条款进行，如果该标准中没有相似条款的可以进行类推性鉴定(可以按本条款类推)。

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