脑挫(裂)伤;颅内出血;慢性颅内血肿;外伤性硬脑膜下积液

　　本条款中四个内容，脑挫(裂)伤;颅内出血;慢性颅内血肿;外伤性硬脑膜下积液。这四个内容是独立存在的，无论哪一个情况出现都可以构成轻伤一级，本条款并不需要有颅内出血的量，也不需要有神经压迫症状，只要是在影像学上能确诊的就可以适用本条款。现将这个内容分别叙述如下：

　　一、脑挫(裂)伤

　　凡是临床上能确诊为脑挫(裂)伤的，但是由于神经系统症状和体征一过性或是症状和体征不明显的，适用g)脑挫(裂)伤，伴有神经系统症状和体征中条款内容有点勉强的，就可以适用本条款进行鉴定。也可以参考前面重伤二级中的 g)脑挫(裂)伤，伴有神经系统症状和体征中条款内容。

　　二、颅内出血

　　颅内出血只要是临床上能确诊的，不伴有神经系统症状和体征的，就可以适用本条款进行鉴定。

　　颅内血肿可以发生在硬膜外、硬脑膜下、脑内，在临床上还分为急性出血及慢性出血，外伤性出血或疾病性出血等。这些出血在CT的表现上都有所不同。本条款中只涉及出血，并没有涉及出血后的压迫情况，下面将这几种颅内不同部位的出血的CT表现简要介绍如下，以供在司法鉴定中参考：

　　1.硬脑膜外血肿

　　表现为颅骨内板下脑表区有局限性梭形或半月形高密度影，多见于骨折处，其厚度与穹隆的弧度有关，大小随出血量而定。多灶者可见有两个以上双凸形高密度影，中线结构向外侧偏移，随着时间的推移，血肿密度由周边至中心逐渐降低，两周以上的血肿密度可略高于脑组织，也可呈现等密度或低密度。等密度的血肿，可依据其占位效应，以及局部脑灰白质交界线移位等征象作出判断。增强扫描时，常见血肿内壁呈现弧线形增强，有利于诊断的确定。

　　2.硬脑膜下血肿

　　表现有颅骨内板下方沿脑表面分布的新月形或半月形高密度影，范围较广泛，少数血肿可有低密度或混合密度影。一侧性硬脑膜下血肿可使中线结构向对侧移位，侧脑室受压;两侧性硬脑膜下血肿，虽无中线移位，但原为外偏的侧脑室前角及后角被推向内，使两侧脑室在中线呈现平行状态。

　　急性血肿(伤后5—10天)呈现度密度。发病后2—4周为亚急性血肿，表现为等密度，不能直接辨认血肿，极易漏诊，但有以下征象提示血肿的存在。

　　(1)单侧脑沟消失。

　　(2)脑室受压变形，中线移位，部分伤者可有脑水肿征。

　　(3)血肿侧脑回向心性聚拢，扫描显示血肿被膜，也可在注入对比剂后4~6小时，待部分对比剂渗入血肿，使其密度升高后，做延迟扫描，较易发现。

　　慢性硬脑膜下血肿因血肿已溶化，故有明显的低密度影，形状多为镰刀形或新月形，个别可为梭形，诊断一般较易明确，无须行增强扫描。硬脑膜下血肿可同时发生于两侧大脑半球(多发性)，其急性或慢性者均不难诊断。而诊断两侧半球多发等密度硬脑膜下血肿，可依上述单发血肿的征象特点加以分析，辅以增强扫描，可明确诊断。有些脑外血肿，特别是厚度较薄且分布较广泛，位于颅底区的硬膜下血肿，加冠状面扫描容易检出。

　　3.脑内血肿

　　在受力部位和对冲部位的脑内，表现有高密度边缘清楚血肿，其形态为团状或不规则状，周围有低密度水肿，有占位效应。多见于额、颞叶，且多较表浅。CT表现与脑出血一样，部分病人同时伴有脑外血肿、脑挫裂伤。外伤性脑内等密度血肿多见于受伤后2~4周内，此时平扫的主要表现为占位效应，增强扫描可见血肿壁的环形强化。

　　三、慢性颅内血肿

　　在引用本条款的时候要注意的是，只要是临床上能确定有慢性颅内血肿的就符合本条款规定的原则。对于颅内血肿的确定主要是依赖临床上的辅助检查，并不需要有神经压迫症状及体征，也不需要是否能抽出积血，更不需要血肿发生的大小及部位等。只要是这处慢性血肿发生在颅内的(并不要求发生在脑内)，就可以引用本条款进行司法鉴定。

　　但是要注意伤者的颅内血肿一定要与疾病性的出血相鉴别。因为这里所规定的是慢性颅内血肿，对于慢性的血肿确诊为外伤性比较复杂，所以一定要有充分的证据来证明伤者的慢性颅内血肿与外伤能构成明确的因果关系。

　　外伤性慢性颅内血肿在临床上用客观仪器检查发现的，不管有无临床症状及体征都可以适用本条款进行鉴定。对于这种颅内血肿在本条款中并没有要求“慢性”到什么程度，外伤后何时发现的没有时间的规定。但一定不是指的急性颅内血肿，如果是急性颅内血肿的，又没有神经系统压迫症状及体征的，构不成重伤二级时，也可以类推性鉴定为轻伤一级。

　　四、幕上血肿或者幕下血肿

　　幕上血肿或者幕下血肿是指脑内血肿的一种，此类血肿据临床上不完全统计占颅内血肿的5%—10qo，血肿多由于颅脑部位的钝器性损伤及对冲性损伤所致。当脑内血肿出现时也可以同时伴有硬脑膜下血肿及硬脑膜外血肿。引起脑内血肿的另一个原因也可以由于颅骨凹陷性骨折，洞形骨折片挫伤或刺入脑内损伤局部脑内的小血管所造成。此外穿透性火器伤及锐器的刺入脑内也可以造成脑的深部血肿。据临床上的不完全统计，脑内血肿有80qo以上的是位于额叶和颞叶，其他部位也可以发生，但是不太多。

　　此种情况的脑内血肿多发生于小脑幕上区域，其发生部位基本上与损伤的部位相对应，按其发生的深度不同，临床上可分为浅部血肿和深部血肿两个类型。如果血肿占位较小时，可以没有明显的脑受压的临床症状及体征，如果血肿较大时，则可以出现明显的脑受压的临床症状及体征。如果没有脑受压的临床症状及体征时，则可以通过影像学的检查来发现。影像学检查不但可以发现血肿的位置，并能较为准确地测量出其大小，所以本鉴定标准条款中将血肿的大小及部位界定的比较明确。 对脑内血肿的影像学检查种类较多，比较常用的有CT扫描，在CT扫描中可以明显的出现血肿的固有特征，这对临床诊断作用很大。在CT中显示：有脑内边缘不整的毛刷状高密度影，对幕上、幕下及颞区能显示出大小，从而可以计算出出血量。

　　本条款规定的本意是指闭合性颅脑损伤所造成的脑内血肿，血肿出现后并没有当即出现危及生命的脑压迫症状，也没有出现有继续出血的倾向，根据此种情况是可以采取观察性保守治疗的。如果在观察及保守治疗期间，血肿无论是扩大或者是在不断的吸收，都可以鉴定为轻伤一级。在鉴定的时候司法鉴定人一定要严格掌握标准，要有客观检查的影像资料作为鉴定证据，在影像资料上一定要有明确的检查日期等。

　　五、外伤性硬脑膜下积液本条款规定的比较明确，在司法鉴定操作时要注意的地方有以下几点：1.首先是要明确病史。确定伤者的硬脑膜积液是此次外伤事件后形成的，而不是原来就有的，此种情况的确定要认真地进行病史调查，排除疾病性的及伤前就有的硬脑膜积液。

　　2.伤者的硬脑膜积液并不需要有数量上的界定标准，因为各人对疾病的敏感度及耐受性不一样。有的较小的积液病人即感到忍受不了，但有的病人较大的积液确反应不大，因此对于此条款并没有规定积液的多少界定数据，只要是病人在临床客观检查时发现有硬脑膜下积液的就符合鉴定标准，不需要有神经系统的症状及体征，也不需要有手术指征的要求。

　　3.对于病人出现确诊的外伤性硬脑膜积液后，在条款中并没有规定要必须手术治疗，用比较安全的抽吸方法或钻孔、骨椎穿刺引流的方法等，这种治疗方法并不复杂，操作简易就可以治愈硬脑膜积液。此种情况的不能适用本条款鉴定。可以用其他相关条款鉴定(抽吸方法或钻孔、骨椎穿刺引流属于手术治疗)。

　　4.凡是用客观仪器检查时能发现有硬脑膜下积液，在损伤当时或是医疗终结前所出现的压迫症状及体征已经恢复的，可以用本条款进行鉴定。

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