直肠破裂，须手术治疗

　　在司法鉴定中适用本条款主要应注意两点：一是须是直肠破裂，其他肠管的损伤破裂不能适用本条款;二是一定要有手术适应症，也就是必须施行手术治疗。

　　一、发生直肠破裂的常见原因

　　1.插人性损伤(戳人性损伤)。此种损伤有的是发生在故意伤害、意外性伤害之中。主要是由尖锐性物体对直肠所造成的损伤，致其破裂。有时在直肠十分充盈状态下，脚尖用力踢在耻骨上方的下腹部也可以造成直肠全层损伤或破裂穿孔。

　　2.器械性损伤。此类损伤多见于医源性损伤，是由于在医疗检查或治疗的过程中，动作粗暴造成的损伤。例如直肠镜检查、直肠用药等。

　　3.手术误伤或手术中损伤。在直肠活体组织检查时，直肠息肉电灼或激光过深等，均可以造成直肠全层损伤或穿孑L，有时在直肠内手术或下腹部手术中也会误伤直肠。

　　4.火器伤。如枪弹、弹珠、弹丸、弹片或其他的爆炸物的碎片击中下腹部的直肠部位时，造成的直肠全层损伤或穿孔等。

　　5.其他性损伤。食人尖锐的异物后，排泄到直肠部或滞留在直肠部，由于体位的变动和直肠运动所造成的直肠损伤。例如吞人义齿、齿桥、鸡骨、鱼刺、针头等。

　　6.同性恋或鸡奸有时也可以造成直肠损伤或破裂。

　　直肠损伤并不是一种十分凶险的创伤，但是由于直肠的部位特殊，肠内有大量的细菌及粪便，损伤后极易感染，出现严重的并发症，如腹膜炎、败血症、蜂窝组织炎、毒血症等。

　　直肠下端的周围组织间隙多，有较多的疏松脂肪结缔组织，血运又较差，易并发感染并极易向周围扩散。

　　直肠的前边是膀胱或子宫，下端贴近尿道、阴道和肛门，直肠的挤压伤、钝器性损伤或穿通伤等，最易合并其他器官的损伤。

　　二、临床诊断及损伤程度评定要点

　　1.有确证的直肠损伤史。损伤后出现典型的直肠破裂症状及体征，出现急性腹膜炎的症状及体征。所出现的临床症状及体征的程度与损伤的时间长短、穿孑L的大小、穿孔的部位有着密切的关系。腹膜外直肠损伤无腹膜炎症状，腹痛的程度也不太严重，但伤后感染较重。如合并有其他周围脏器损伤时，可出现其他器官损伤的临床症状及体征。

　　2.直肠破裂后从肛管内流出血液是直肠损伤的有力证据。如果有剧烈腹痛和腹膜刺激征时，则表明有腹膜内直肠损伤;若伤后不能排尿，或尿内有血和粪便时，或尿从肛门排出，则表明有膀胱损伤或尿道损伤，也可能是直肠膀胱瘘形成。

　　3.直肠损伤的检查。直肠损伤后指诊是一种最常用的指诊检查，无论是直肠高位损伤还是低位损伤，在指诊时指套上皆可沾有血污。如果损伤的部位较低，有时可以扪及到直肠破裂口，可以触到损伤部位有肿胀且有明显的触压痛。凡是有下列损伤的，皆应作指诊检查：

　　(1)尖锐器物刺入肛门内疑有内部损伤的;

　　(2)肛门撞击伤，钝性暴力撞击肛门后下腹疼痛，肛门出血;

　　(3)下腹部钝性物体撞击的撞击伤，特别是脚尖踢到左下腹部引起的下腹部疼痛不止;

　　(4)骨盆挤压伤，特别是有骨盆严重分离或骨盆粉碎性骨折的;

　　(5)无论何种性质的损伤或何种部位的损伤，伤后肛门流血的。

　　如果直肠指诊阴性，并且有直肠破裂的临床症状及指征，应进行直肠镜检查，但一定要符合直肠镜检查的适应症，不然会加大直肠破裂的程度。

　　4.肛门排便困难，可有便血，呈鲜血状。

　　5.X线拍片检查时，可以发现有膈肌下游离气体。

　　6.腹腔穿刺液或灌洗液可以出现粪便的物质成分。

　　7.剖腹手术探查可以明确诊断。

　　8.损伤部位修补后，可以留下疤痕性狭窄，排便困难，严重的狭窄无法排便。

　　9.可出现肠粘连。

　　10.如合并有直肠周围组织器官的损伤时，可以出现其他器官的损伤症状和体征。例如膀胱损伤、子宫损伤、肛门损伤、阴道损伤等，也可以出现膀胱直肠瘘、直肠阴道瘘、腹壁瘘等。

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