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　　【 】第 号

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十四条、第二百八十六条的规定及(法律援助机构)的来函，本所指派——律师担任——案件犯罪嫌疑人(被告人或被申请人)——的——(辩护人或诉讼代理人)。

　　特此函告。

　　律所名称：

　　电话：传真：邮编：

　　地址：

　　律师姓名：电话：邮箱：

　　(律师事务所章)

　　年 月 日

　　注：本函用于担任法律援助机构指派的刑事案件或强制医疗案件诉讼代理人时，向侦查机关、检察机关、审判机关提交。

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