a)外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合

　　本条款所规定的鼓膜穿孔主要的是有一个医疗终结时间(6周)，在此期间内不能愈合的就可以适用本条款鉴定。凡是用人工修复的就要认真地考虑，如果穿孑L较大，医生通过临床检查及医学经验认为是不能自行愈合的，就实施了修补的方法，此种情况的也可以类推性适用本条款，但是必须有病历证明是鼓膜的大穿孑L的(附有照片为更好)，并要有医生的诊疗意见作为证明。

　　一、鼓膜的一般情况

　　鼓膜损伤常由异物刺伤、颞骨骨折和外耳道压力急剧变化所致。鼓膜小穿孔一般能够自行愈合，较大穿孔可行手术修补，少数鼓膜缺损无法修补。鼓膜穿孔和缺损均可影响耳的传音功能。

　　本条款在司法鉴定的损伤中要注意一个问题，就是在损伤后伤者是先到医院的，所以大多数在司法鉴定中已经是看不到原发性伤口了，有的只是留有伤后的瘢痕，或者是修补后的瘢痕，在此情况下一定要注意首诊病历的记录和相关的客观检查，更要注意审查在修补前的穿孔照片，再审查是否有手术的适应证等。

　　对于鼓膜损伤后破裂后感染造成的不规则大穿孔，同样以损伤后穿孔进行鉴定。

　　二、损伤程度评定要点

　　1.有明确的外伤史，这种外伤可以是耳部，也可以头颅外伤或骨折，也可以是骤烈的空气震动或耳部近处的声响，用手掌直接打击耳部是造成膜鼓穿孔的常见原因。在司法评定时要注意外界的这种外力完全可以导致膜鼓穿孑L，用损伤机制的理论完全可以解释膜鼓穿孔就是这次外力造成的。

　　2.伤后有剧烈耳痛、耳鸣、耳内堵塞感和听力减退。

　　3.有时伴有恶心和眩晕。

　　4.耳镜检查发现外耳道可有少量鲜血，鼓膜穿孔多呈不规则裂孔，周边或耳道有新鲜血迹或血痂。

　　5.听力学检查：如伤前听力正常，鼓膜外伤后纯音测听多为轻度传导性聋，听力损失多在45dB以内。如骨气导听阈大于50dB，则应怀疑听骨链损伤。

　　6.中耳分析检查：鼓室呈典型鼓膜穿孔图像。

　　7.以伤后6周仍遗留膜鼓穿孔的，此种情况的才符合本条款评定损伤程度的条件。如果在伤后6周内(不含第42天)已经愈合的，就不能适用本条款鉴定为轻伤二级。因为本条款中的规定没有上下浮动的天数，也就是没有用“左右”这个词，所以没有规定的就不能外延。如果损伤后已经修补完毕的，在认真审查后或者是再做些客观仪器检查确定是经过修补后的，也可以适用本条款进行司法鉴定。但是要特别注意6周这个界定时间，如果是在6周后做的修补可以适用本条款鉴定，如果医疗终结时间尚没有到(6周)即进行了修补手术的，原则上就不能适用本条款鉴定。

　　b)听骨骨折或者脱位;听骨链固定

　　本条款中规定的情况一共有三个鉴定要件：1.听骨骨折;2.听骨脱位;3.听骨链固定。这三个要件中只要是具备一个条件的就可以适用本条款鉴定。

　　听骨为人体中最小的一组小骨，由锤骨、砧骨和镫骨连接而成听骨链。当声波冲击鼓膜时，听骨链相继运动，使镫骨底在前庭窗作向内或向外的运动，将声波的振动转换成机械能传人内耳。听骨的韧带有锤上韧带、锤前韧带、锤外侧韧带、砧骨上韧带、砧骨后韧带和镫骨环韧带等，分别将相应听骨固定于鼓室内。鼓室肌肉有鼓膜张肌和镫骨肌。

　　此条款规定的比较明确，只要是经过客观检查确定有听骨骨折或者脱位的一般者可伴有鼓室积血，在后期也可能出现粘连致听骨链固定，出现此种情况的就可以适用本条款进行司法鉴定。本条款中并没有界定听骨骨折或者脱位的的程度，只要是有骨折的或者脱位的，再轻也适用本条款。

　　在本条款中有几个界定的条件：第一个是要有鼓室的外伤性骨折或脱位，骨折或脱位后可以伴有出血、临床上相当常见的炎症渗出液，这一点在鉴定时要十分注 162

　　意的。第二个是在伤后的愈合过程中出现了鼓室的粘连并造成听骨链固定这种后遗症。粘连致听骨链固定的原因很多，有鼓室的外伤性积血、也有常见的炎症渗出液等。对于本条款中比较常见的异议就是理解为，由于鼓室的外伤性炎性渗出而导致的粘连并造成听骨链固定。鼓室的外伤性积血可能导致粘连并造成听骨链固定，但是局部外伤性的炎症渗出液也同样可能导致粘连并造成听骨链固定，还有其他的情况也可能造成粘连并造成听骨链固定，所以说本条款中的鼓室的外伤性积血造成听骨链固定，是一个独立的要件，只要是发生鼓室的外伤性积血或炎性渗出造成听骨链固定的，就可以适用本条款鉴定。外伤后的炎性渗出导致听骨链固定的，有时也在司法鉴定中发生争议。但是如果在司法鉴定中出现了损伤的局部发生炎性渗出的并发生听骨链固定的损伤后果，可以适用本条款鉴定。对于听骨链的固定有时是不太容易检查到的，必须通过专科的客观检查来确定。

　　如果损伤中发生了鼓室积血或是渗出的，没有导致听骨链的固定的，不能鉴定为轻伤‘二级(在轻微伤中有专门的条款规定)。

　　c)一耳听力障碍(≥41dB HL)

　　听力障碍检查：对于听力障碍的检查可参考本标准附录中的相关内容。详见附录：C.2听力障碍检查。

　　听力障碍检查应符合听力障碍法医学鉴定的基本要求，具体方法参考《听力障碍法医学鉴定规范》(SF/ZJD0103()01-2010)。

　　对于本条款的听力障碍的理解与适用可以参考以上5.3听器听力损伤5.3.1重伤一级“a)两耳听力障碍(≥91dB HL)”条款中的相关内容。

　　d) -,f则前庭平衡功能障碍，伴同侧听力减退

　　本条款的释义内容可以参考前面5.3听器听力损伤5.3.2重伤二级“e)双侧前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立”条款中的相关内容。也可以说本条款中指的是前庭功能障碍，并不是前庭功能丧失，在检查中伤者闭眼足不并立时可以站立或是站立不稳，两足叉开时可以站立。特别要注意本条款中“障碍”的理解，与“丧失”是有明显区别的。

　　在鉴定时还要特别注意的是，有很多病可能出现前庭功能障碍的临床症状，所以一定要排除疾病引起的前庭功能障碍，也要排除损伤与疾病并存的情况。对于本条款并没明确界定是伤后一过性表现，还是伤后医疗终结后的后遗症表现，根据人体损伤鉴定标准中箍定原则，应当是在损伤后经过治疗和康复所遗留的功能障碍。对于伤后一过性的前庭功能障碍是不能适用本条款的。

　　条款中还要求伴同侧听力减退，这一点要注意检查听力有无减退。在临床上一般的前庭功能障碍的可伴有同侧的听力功能减退。在鉴定时要注意听力是减退，但 163

　　是减退到什么程度在条款中没有规定，只要是符合临床上听力减退标准的就可以适用本条款。也可以用本标准后面附录中的听力检查分级标准来判断。

　　e)一f-9耳道横截面1/2以上狭窄

　　本条款主要指的是损伤到外耳道所导致的一侧外耳道狭窄，如果是外伤后经过手术治疗，最后导致的疤痕性狭窄时也可以适用本条款鉴定。

　　受伤的一侧外耳道所造成的狭窄一定要达到横截面1/2以上，这是本条款的关键地方，达不到这个数值要求的是不能鉴定为轻伤二级的。

　　在鉴定时一定要与正常一侧的外耳道横截面相比较，最好有照片相比对或者用客观仪器检查外耳道的横截面，不然就容易发生异议，引起不必要的再鉴定。

　　本条款是对后遗症的鉴定，不是对伤后当时情况的鉴定。在损伤后的短时间内由于水肿炎症的影响可能出现外耳道横截面的狭窄，此种情况的不能鉴定，一定要达到本标准总则中的医疗终结时间的规定后，外耳道横截面1/2以上狭窄时，才可以适用本条款鉴定。

　　在司法鉴定中大多数的鉴定人不亲自做耳部的检查，也不做听力的测定，主要是用伤后患者在医院的病历记录，这一点要特别的注意。因为伤者在医院的检查多是在治疗期，局部有创伤性水肿或炎性感染，所看到的外耳道横截面不真实，所以要依医疗终结后的检查为准。

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