本条款中的肝包膜破裂是一个单独的损伤，在临床上可以独立存在，如果在损伤后只伤及肝包膜并破裂的，就适用本条款鉴定。如果损伤严重并伴有肝破裂或是伴有肝功能损害后遗症的，可以用本标准中的相关专门条款鉴定。

　　肝实质内血肿直径2. Ocm以上，只要是没有严重并发症的，也可以用本条款鉴定。在鉴定时要注意，这种肝实质内血肿不是包膜下的血肿，如果是肝脏表面的包膜下出现直径2. Ocm以上的血肿，出血不止时，有可能要进行手术，所以不能适用本条款鉴定。这里主要指的是肝脏内部所出现的局限性小血肿，不需要手术治疗的。但是要注意的一点是，本条款中规定的损伤性小血肿，实质上就是一种轻微的肝损伤，是肝损伤的一种类型。

　　一、肝包膜破裂

　　在本条款鉴定中，主要是指损伤当时的情况。如果伤后能确诊有肝包膜破裂的，即可适用本条款。如果肝包膜破裂较为严重，实施了修补手术治疗的，本标准中有专门条款规定的，即用专门条款进行鉴定;如果没有专门条款规定的，适用本条款类推鉴定。因为肝包膜不是肝脏的实质性组织器官，不能适用肝损伤的鉴定条款。

　　二、肝实质内血肿直径2cm以上

　　此条款实际上就是肝脏的损伤，是一种较轻的肝脏损伤。当肝脏受到挫伤后导致肝脏实质内的小血管破裂，形成一个局限性血肿，这种血肿可以逐渐扩大，也可以不再出血而局限为固定性血肿。本条款中没有另外的附加条件，只要是在损伤后通过影像学及电生理检查确诊为肝脏内的血肿，这种血肿直径在2. Ocm以上，不需要手术治疗的，就适用本条款。如果血肿扩大，并出现临床症状及体征，必须实施手术治疗的，则不适用本条款。

　　本条款专指肝脏内的单纯性血肿，不包括肝脏损伤的其他并发症。 三、肝破裂的影像学诊断及鉴别诊断

　　1.肝破裂的临床类型

　　(1)肝被膜下破裂：即肝被膜完整，肝实质表面破裂，血液积于被膜下。

　　(2)肝中央破裂：在肝实质内形成血肿，常伴有肝动脉、门静脉和肝内胆管损伤。

　　(3)真性肝破裂：即被膜和肝实质均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔。此类型占肝破裂的绝大多数。根据肝损伤程度，有的学者又进一步将真性破裂分为肝实质损毁、肝实质离断伤、肝实质挫裂伤及肝的挫灭伤等。肝的实质性挫伤又分为单纯性挫伤、多发性挫伤和星状肝裂伤。

　　2.X线表现

　　X线检查并非是诊断肝破裂的必要手段，在临床上一定注意不要因为进行X线检查而贻误了生命抢救和紧急治疗。

　　(1)透视及腹部平片的检查所见：①肝影增大。肝脏中央破裂出现血肿，肝影轻度增大，肝脏边缘部血肿出现，肝局限性突出;被膜下血肿时整个肝影增大;真性肝破裂肝影一般不大，但其边缘不清。②反射性肠郁张。③右半结肠及肝曲下移，十二指肠向左下移位。④升结肠与右胁腹线距加大。⑤腹腔积液征。左侧卧位水平摄片可见左侧腹部出现致密带状影。⑥胸部改变。右膈肌升高，运动减弱或消失;胸腔积液，右下肺不张征象;膈肌破裂时，膈顶模糊，还可出现膈疝;有肋骨骨折时，可能有气胸或血胸。

　　(2)胆系造影：胆管损伤时可见造影剂外溢。

　　3.CT表现

　　肝破裂病情急重，一般不做各种影像检查，但对病情轻而稳定，诊断又不明确，尤其是对被膜下破裂和中央破裂，CT有一定价值。

　　(1)急性肝破裂、肝内血肿，CT图像上表现为肝实质内团状高密度，周围肝质可有低密度水肿，局部肝叶膨大。

　　(2)急性肝被膜下血肿，CT表现为被膜下梭形新月状高密度。

　　(3)随时间的转移，血肿可由高密度变为等密度。

　　(4)真性肝破裂，可表现为局部肝缘不清。

　　4.磁共振检查表现

　　磁共振对肝被膜下破裂及中央破裂血肿的定位、定量、定性准确，是优于其他影像检查的最好检查方法之一。在急性期，T.加权像为低信号，T2加权像上为高信号;在亚急性期和慢性期，T.和T2加权像均有高信号强度的表现。轴位、冠状位和矢状位三维成像观察定位，为临床制定治疗方案提供较佳的信息。

　　5.数字减影血管造影表现

　　肝破裂主要采用选择性腹腔动脉或超选择性肝动脉造影，不但可明确诊断，并且能作出定位诊断。造影表现有：

　　(1)造影剂外溢。在外伤后短时间内，当注射造影剂后，即可以见到造影剂外溢。

　　(2)无血管区(肝内或肝被膜出血)。

　　(3)血肿可使肝动脉分支受压、移位。

　　(4)肝脏受压移位(被膜下血肿或肝周围血肿压迫肝)。

　　(5)外伤后出现肝动脉闭塞，由于血管损伤所致，而使远端血管稀少或出现无血管区。

　　动脉造影是一种侵入性检查，损伤较复杂，只能在一定的条件下施行，不能作为常规检查。

　　6.超声表现

　　B型超声波检查不但可以发现腹腔内积血，而且对肝被膜下血肿和肝内血肿的诊断也有很好的帮助。由于肝脏损伤有不同类型，因而有不同的声像图表现。

　　(1)肝被膜下破裂时，可见肝被膜下呈现无回声区，肝脏局部增大。

　　(2)肝中央破裂，可见肝实质内呈现不规则低回声区或无回声区，肝脏大小、形态可正常。

　　(3)真性肝破裂，肝脏周围出现无回声区，可伴有腹腔游离腹水，同时可见肝实质破裂的超声表现。

　　肝脏实质内血肿直径2. Ocm以上，在本条款中是一个硬性规定，如果小于此标准的不能引用该条款。对于血肿的测量可以用CT或超声波来完成。

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