开放性颅脑损伤时，头皮、颅骨、硬脑膜以及软脑膜均破裂，也可以与脑损伤同时存在，也可以不同时存在。开放性颅骨骨折时，可以同时累及软组织，而硬脑膜保持完整者，不属于开放性颅脑损伤;硬脑膜已破，不论其伤口大小，只要已和外界相通，均属于开放性脑损伤。此类伤口，多有脑脊液漏或夹杂有脑组织碎屑流出。颅底骨折常引起颅底的硬脑膜撕裂，产生耳或鼻脑脊液漏，亦称为开放性颅脑损伤或称内开放性损伤。对于颅底骨折伴有脑脊液漏的鉴定一定要慎重，在临床医学上认为，颅底骨折伴有脑脊液鼻漏或脑脊液耳漏的，就符合开放性颅脑损伤，但是这种诊断标准不完全适用司法鉴定标准。在司法鉴定中要具体情况具体对待，要观察脑脊液鼻漏或脑脊液耳漏的持续时间，结合预后综合评定。

　　开放性颅脑损伤由于受伤的原因不同，暴力大小不同，所产生的损伤程度与范围也有较大的差别。为了对原发性损伤进行正确的诊断及鉴别诊断，现将开放性颅骨骨折及硬脑膜破裂时所同时出现的其他相关损伤介绍如下，其临床表现及鉴别诊断有以下几种：

　　本条款中涉及开放性颅骨骨折和硬脑膜破裂这两种损伤，这两种损伤都是独立的损伤，可以单独发生，也可以合并在一起损伤。只有开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂的，才可以称为开放性颅脑损伤。

　　一、伤后常见的临床症状

　　(一)局部表现

　　创伤可单发或多发，伤口深浅及大小不一，伤口污染程度不同。小的头皮伤有时可被头发遮盖，不易发现，有时异物就是从这小的伤口进入颅内的，造成颅内异物滞留。颅内异物滞留容易发生感染，早期会出现颅内化脓性炎症，晚期发生脑脓肿。对于伤口大量出血者，除注意头颅损伤具有出血较多的特点外，尚需注意是否有静脉窦破裂。

　　(二)全身症状

　　开放性颅脑损伤的病人，早期多出现休克与生命体征的改变。由于伤后出血较多，易发生失血性休克。同时由于颅腔开放，脑脊液与积血外溢，使颅内压增高的症状暂时得以缓解。此外，开放伤口的感染可导致发烧，甚至可出现脑膜刺激症状。

　　(三)脑损害症状

　　开放性颅脑损伤的脑损害症状轻重不一，主要取决于损伤的部位、范围和程度。钝性暴力所造成的开放性损伤，伤情可十分严重，可引起广泛的脑挫伤、脑裂伤与脑干损伤，如果合并蛛网膜下腔出血时，可出现脑膜刺激征。

　　(四)并发症表现

　　开放性颅脑损伤的病人，如果早期处理不当，极易并发伤道感染，引起颅骨骨髓炎、脑膜炎、脑炎与脑脓肿等。病人可出现高热、昏迷、抽搐等症状。外伤性癫痫也是常见的症状或并发症，骨碎片对大脑皮质的刺激、脑挫裂伤、脑水肿及颅内血肿等，都是早期发生癫痫的原因;脓肿、脑内疤痕、脑膜疤痕形成，可以出现癫痫的晚期发作。

　　二、临床辅助诊断中的影像学检查

　　开放性颅脑损伤的诊断主要靠病史、临床症状和体征及临床检查，常规的x线检查更是不可缺少的。X线表现如下：

　　(一)头皮内血肿。血肿多在头顶部或侧方，呈现有水样密度增高的半圆形阴影，切位片上显示最佳，其范围大小不受颅骨缝的限制。

　　(二)帽状腱膜下血肿。头盖部的头皮呈现广泛均匀地隆起，头皮厚度增加，全貌呈毡帽状套落在颅盖上，隆起部分不受颅骨缝限制。

　　(三)骨膜下血肿。早期血肿呈现有水样密度增高的突出影，隆起范围常为一块颅骨的大小，不越过颅骨缝，多发生在顶部。如两侧顶部同时发生血肿时则出现蜻蜒眼征，血肿钙化后可与颅骨外板融合在一想。

　　(四)头皮下气肿。头皮软组织肿胀，皮下可见有密度减低的气体影。若气体位于骨膜下和颅外板之间，气体进入帽状腱膜下且广泛存在，如同一大气球套落在头顶上，很像一个带气的帽子。

　　(五)颅骨骨折。颅骨骨折可根据致伤器械不同、作用力不同和作用方向的不同有以下几种形式：

　　1·线状骨折：在x线片上可见有边缘清楚且密度减低条纹状影，方向不定，长短各异，骨折线若超过0.5—1. Ocm的宽度时提示有硬脑膜断裂的可能性;骨折线超过脑膜中动脉沟时，提示有硬膜外血肿的可能性。

　　2.凹陷性骨折：颅骨骨板碎裂、塌陷，根据形态又分为乒乓球形、下陷形、漏斗形。下陷程度在切线位片上显示的特别清晰，下陷0. Scm以上可压迫脑组织，下陷达2cm时高度怀疑硬脑膜破裂。

　　3.粉碎骨折：x线下表现为多数不规则条状骨折纹，可引向各方或呈现星芒状。颅骨碎片超过2块以上者即可诊断为粉碎性骨折。

　　4.穿通性骨折：x线下呈现有大小不等圆形骨片和碎片存在，碎片随异物走行而人颅内。

　　5.颅骨缝分离：如颅缝开大超过1.5 mm或者相差Imm，即可诊断为颅骨分离，与骨折同等对待。

　　6.颅底骨折：最多见于颅凹、蝶骨、岩骨和枕骨，拍片时最好取仰卧水平投照。在x线下有直接征象，颅底部有骨折纹或错位。间接征象为脑内积气或蝶窦内有液平面。颅底骨折大部分在x线下不易照出，特别是危重病人不易采取x线检查的方法。

　　(六)CT表现。开放性颅脑损伤，当高度怀疑有骨折及硬脑膜破裂时，或者x线拍片已发现有骨折及脑实质损伤时，再进一步用CT检查是很有必要的。CT检查可以发现骨折的具体情况及颅内气体。CT检查可以直接显示骨折的部位、形态、范围及骨折片的深度，如有骨碎片嵌入颅腔时可以显示嵌入的具体部位，并能检查到气体进入蛛网膜下腔、脑池或脑室内的情况。气体在CT中表现为过低密度的影像，CT值为过低的负值。CT对颅顶部的线状骨折及颅底骨折有时候也难以发现。

　　(七)磁共振检查。因磁共振成像时间长及对骨质结构显示不如CT，所以急诊病人一般不做此项检查，待伤情稳定后再做，以发现有无颅内血肿及其他改变。

　　(八)开颅探查或局部手术探查。对于颅脑的开放性损伤，手术清创是必需的，在清创中可以向深部作进一步的探查，如视野不清或局限时可以扩大创口开颅作详细地探查，一是可以明确诊断，二是可以治疗。凡是开放性颅骨骨折伴有硬脑膜破裂的，不论其预后如何均应鉴定为重伤二级。关于内开放性颅骨骨折伴有硬脑膜损伤不宜采用该条规定，请参考下一个鉴定条款颅底骨折伴有脑脊液漏的条款规定给予科学鉴定。

　　三、临床诊断及损伤程度评定要点

　　(一)有头部直接外伤史。头皮、颅骨和脑膜均受到破坏，脑组织直接与外界相通，伤口内可有脑脊液或破碎的脑组织溢出。

　　(二)病人伤后大部分有昏迷，少数的可以无明显昏迷。

　　(三)有相应的脑挫伤、脑裂伤症状和体征，如偏瘫、失语等。部分伤者可并发颅内感染或颅内血肿，以及出现进行性的颅内压增高表现。

　　(四)锐器所造成的开放性颅脑损伤生命体征可以无变化或者只有轻度的变化。钝器所造成的开放性颅脑损伤则生命体征可明显出现相当严重的变化。锐器很少引起脑挫裂伤，意识障碍也不明显。锐器性伤多合并有脑挫伤、脑裂伤、各种血肿和意识障碍。

　　(五)X线检查是必须做的，对颅骨骨折、脑损伤的诊断有重大意义和价值。

　　(六)在非常必要的情况下，也可以做腰椎穿刺检查，以了解颅内出血情况。

　　(七)CT检查及磁共振检查有助于损伤程度的诊断，有时也可以揭示预后情况。

　　(八)凡是开放性颅骨骨折伴有硬脑膜破裂的都构成重伤二级。有极个别的情况不宜鉴定为重伤二级。例如用针头刺入颅内所致的颅腔与外界相通，此种情况无颅内严重损伤，亦无血肿出现，无脑实质性的损伤。

　　(九)损伤后造成伤者颅内极少量的积气，积气又局限于一个非功能区的部位，没有压迫脑组织，没有造成颅内压升高，也无自觉症状和体征的，只是经CT检查或磁共振检查发现的，开放性损伤又不严重，例如行为人向伤者颅内用针头刺入注气等。对于此种情况，也不适用本条款。

　　(十)明确为开放性颅脑损伤的，在受伤后即可以作出伤害程度的鉴定意见，无需等到医疗终结后再观察有无其他并发症或后遗症。对于民事赔偿方面最好还是待伤情完全愈合后，视其后遗障碍的程度、劳动能力丧失程度等再作鉴定。

　　(十一)在司法实践中还有一种情况尚需注意，例如伤者原来就已发生过颅脑手术，在颅骨缺损的部位镶嵌了塑料颅骨，在一次斗殴中又被击坏了假颅骨，造成第二次的开放性颅脑损伤。对于此种情况，应视其具体损伤情况具体对待。如果这次损伤造成脑浆崩裂，塑料颅骨被嵌入脑实质内、造成严重后果的，可以按颅脑损伤进行鉴定，评定不同损伤程度的等级。如果仅是造成塑料颅骨的破碎，不能按颅骨骨折鉴定。

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