外伤性脑积水，须手术治疗

　　单纯性脑积水并非是外伤唯一的发生原因，通过临床上统计及临床实践发现有很多的原因都可以发生脑积水。出现争议最多的就是患者的先天性脑积水、颅内化脓性感染后的并发症脑积水、颅内的原发性病症性的脑积水等。所以在司法鉴定的时候一定要注意进行鉴别诊断，完全排除疾病性的情况下才可以考虑为外伤性的脑积水。另外还要进行严格的鉴别诊断，要与硬脑膜下积液、其他原因引起的脑室扩大及脑萎缩等相区别。

　　在司法实践中，有很多是头部的轻度损伤后，在客观检查中发现了脑积水，此种情况的争}义较大，所以要认真研究脑积水的发生时间，并不是刚一发生脑损伤后就形成了脑积水，而是有一个过渡形成期。还有的是在客观检查中发现的脑积水，临床上并没有什么症状及体征，也无需手术治疗，此种情况的也不能适用本条款进行鉴定。

　　外伤后脑积水为外伤性脑室内出血或蛛网膜下腔出血后的并发症。系因脑室内血肿堵塞，或血肿机化形成的瘢痕、膜带，影响脑脊液循环通路而发生。

　　所以在执行本条款的时候一定要注意三个构成要件，一是外伤性后形成的;二是构成脑积水的临床诊断条件;三是要进行手术治疗的。

　　一、损伤性脑积水常见临床表现

　　损伤性脑积水表现为在头部损伤的急性症状消退后，出现逐渐加重的精神症状，如表情淡漠、呆滞、易激惹、语言单调，对外界刺激反应迟钝，步态不稳，共济失调，下肢僵硬、震颤麻痹样症状群等。常诉说头痛、头晕，到晚期可发生尿失禁和木僵。检查可有视盘水肿和原发性颅脑损伤的表现。

　　二、损伤性脑积水一般诊断要点

　　(一)有明确的颅脑外伤史，特别是硬脑膜损伤、颅内血肿、脑水肿、蛛网膜下腔出血等重型颅脑损伤是导致脑脊液循环受阻或吸收障碍的病理基础。多在受伤后数月发生脑积水，有少数可在受伤后数年才发生脑积水。

　　(二)颅脑损伤后逐渐出现淡漠、呆滞、反应迟钝、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤麻痹等表现。

　　(三)检查可见有视盘水肿，脑脊液压力增高(有的也可不增高)。

　　(四)X线造影或CT、磁共振扫描可显示脑室系统扩大、脑萎缩等。

　　(五)能排除脑膜炎、脑或脑膜肿瘤，先天性畸形等引起的病理性脑积水。

　　要诊断为损伤性脑积水时，要注意脑室扩大的程度。脑室明显扩大，但颅内压增高的表现不明显，经间隔3—6个月CT扫描脑室扩大程度无变化，此种情况不能认定为外伤所致。

　　三、损伤性脑积水的手术指征

　　(一)符合损伤性脑积水的临床诊断标准，有明显的颅脑占位性压迫的临床及体征，用非手术的方法不能治愈者。脑积水的手术治疗效果也并非是绝对有效的，有的手术后仍可以发，对于手术后复发者并存在严重后遗症的，除适用本条款鉴定之外，根据后遗症的严重程度也可以适用其他条款进行鉴定。

　　(二)在司法鉴定中有一个问题有时发生争议，就是不用直接开颅进行常规的手术，而是用内镜治疗是否符合本条款的鉴定条件?在这里可以肯定的回答，只要是患者的临床症状及体征完全符合手术指征，而用内镜治疗的同样是符合本条款的鉴定条件。

　　四、损伤性脑积水的损伤程度鉴定

　　损伤性脑积水经非手术治疗逐渐缓解，无明显脑萎缩表现者不能鉴定为重伤二级。可以根据脑积水的程度结合本标准的相关条款进行鉴定。损伤性脑积水经手术治疗(例如脑室分流术)，或者遗留有明显的脑萎缩表现者(本条款中没有规定此要件，对脑萎缩的可以作出类推性鉴定或适用相似条款鉴定)，可鉴定为重伤二级，如果本标准另有明确规定的，可以参考相关条款进行评定。

　　五、临床鉴别诊断

　　由于脑积水的发生机理相当复杂，而确定为外伤性脑积水更为复杂，下面将几种特殊脑积水进行比较，在鉴定时应当认真进行鉴别：

　　(一)婴儿脑积水

　　在婴儿脑积水后又有外伤，此种情况可以按损伤参与度的理论鉴定，要分析之间的因果关。

　　1.患儿出生后半年内出现头颅进行性明显增大;囟门扩大，颅缝增宽，伴有头皮静脉怒张及颅内压增高征象。

　　2.智力发育迟缓，可出现脑性瘫痪，眼球活动受限并常转向下(落日征)，患儿常不能支撑头部。

　　3.颅骨平片示颅内压增高征象，颅骨变薄，颅缝增宽，脑室造影、CT、磁共振显示脑室对称性扩大，但无颅内占位病变。

　　(二)正常颅压脑积水

　　1.常见于颅内炎症、蛛网膜下腔出血、脑外伤及脑室内病变、导水管梗阻之后，多在疾病后数月或数年后发生。

　　2.出现步态不稳、智力障碍、动作与思维迟缓及尿急与尿失禁等表现，很少有头痛。

　　3.腰椎穿刺脑脊液压力在1765.23Pa (180mmH：0)以下。

　　4.X线造影检查或CT、磁共振脑扫描显示脑室系统扩大。

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