外伤性脑动脉瘤，须手术治疗

　　一、发生的机制

　　发生的机制主要是闭合性脑损伤时，使脑内的正常结构发生了移位、牵拉、撞击相邻的脑动脉，造成该部位血管壁层的撕裂或剥离，继而在受损血管的局部异常膨出形成一个动脉瘤(亦称假性动脉瘤)。所形成的动脉瘤没有一个固定的形状，可根据受损血管壁的程度及范围，形成大小不等的瘤体。如果动脉瘤较小，对脑组织没有造成压迫的，在临床上可以没有症状及相应体征，只有在影像学可以发现，临床上一般不进行外科手术治疗，此种情况的不符合本条款的鉴定条件。对于瘤体较大的，对脑组织造成压迫的，或者这个瘤体有增大趋势的，都要尽早进行手术治疗。此条款规定的就是以上的第二种情况。对脑组织造成压后出现明显的神经系统症状及阳性体的，此种情况的才符合本条款的鉴定条件。

　　二、外伤性脑动脉瘤分为以下三种

　　(一)第一种是真性动脉瘤：此种真性动脉瘤是指受损血管的内膜、内弹力层

　　和中层断裂，血管的外膜还是完整的，在动脉内压力的作用下，由血管内膨出血管外形成一个瘤体样的肿物。

　　(二)第二种是假性动脉瘤：此种假性动脉瘤是指受损血管的局部全层皆破裂，在破裂口周围形成一个局限性血肿，随着时间的推移及出血停止，以后在血肿外层机化，外周被脑组织或被膜包绕，瘤体的中心部位与动脉相通而形成的这种特殊的瘤体。

　　(三)第三种是混合性动脉瘤：此种混合性的动脉瘤主要是由于真性动脉瘤破裂后，形成一个血肿，这个血肿的中心腔与真性动脉瘤相通，就又具备了假性动脉瘤特征，所以称这为混合性动脉瘤。

　　以上的这三种分类在临床治疗上有实际意义，在司法鉴定中并不需要分得十分具体，只要是外伤形成的脑内动脉瘤诊断成立，又符合手术治疗的适应症，就可以鉴定为重伤二级。

　　三、临床诊断要特别注意以下几种情况

　　(一)此种损伤首先是要有头颅的外伤史，也就是脑外伤是发生本动脉的基础。外伤不会单独发生脑动脉瘤，多数可以合并有脑的挫伤或裂伤，所以将此种损伤列为一个脑外伤的并发症。有相当一部分动脉瘤的发生是由于穿透伤的骨片、异物及闭合性损伤时大脑镰、小脑幕与颅底之骨突出部损伤动脉壁所引起，而脑实质内的动脉一般不容易受到直接外力或切变应力的影响。所以在确定为脑实质内的血管瘤时，就要注意是否外伤性的，还是脑血管本身就有畸形。

　　(二)此种损伤典型的临床经过为伤后昏迷，意识好转或清醒期，可数小时至数天，后病情突然恶化，中间清醒期越长，神经功能的恶化就发生得越突然。

　　(三)在急性期还可引起颅内血肿危象，此时应当迅速清除血肿，解除脑压迫，找到动脉的破裂口，结扎该动脉或者修补破裂口。

　　(四)对于本损伤并发症的诊断主要是依赖脑血管的造影或相应的影像学检查，其特征性的表现为多见于外周血管的部位，而不在血管的分岔处，且常常缺乏一般性动脉瘤的瘤颈，瘤形不整齐，密度不均匀。假性动脉瘤为动脉期充盈缓慢，密度较低，且造影的排出较其他动脉瘤迟缓。

　　(五)在手术后可以将瘤体做病理检验证实临床诊断是否正确。

　　(六)一定要与脑血管先天性畸形(或畸形破裂)相鉴别。

　　外伤性脑动脉瘤须手术治疗。对于须手术治疗的理解有两种情况，一是用普通的手术治疗，二是用微创方法的介入治疗，这两种方法都符合本条款的本意。由于医学科学的发展，介入治疗目前虽然多数是内科的治疗范围(少数医院也放在外科)，但这也是一种手术治疗方法，微创也是一种有创的治疗。

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