本条款所指的损伤多是双侧颞下颌关节、颧骨骨折、关节韧带损伤及畸形愈合等，损伤后发生强直完全或不完全性不能张口(张口困难Ⅲ度基本上属于不能张口)，从字面上理解就是伤者的口完全不能张开，但是在司法实践中并不是这样掌握的，如果伤者的张口度达到医学标准三级的，即可视为完全不能张口。(张口困难Ⅲ度：大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径，约为0. 5cm以内)在临床上外伤导致张口困难的情况最多的是面部的骨折或韧带损伤后遗症等，所以下面重点叙述颞颌关节骨折及颧骨损伤的后遗症问题。

　　一、颞颌关节的损伤临床表现

　　关节强直主要表现为张口困难或完全不能张口，咬合运动严重障碍，咀嚼功能严重受损，口腔的其他功能也受到影响。此外，颞下颌关节的损伤除直接造成面部畸形外，若处于儿童生长发育期因损伤导致关节强直，可使下颌骨发育受到抑制，造成面容下部发育畸形，颌关节错乱。严重的颞下颌关节损伤造成张口受限和面部畸形，构成对伤者的毁容后果。下颌关节损伤后强直主要是损伤到关节面和关节囊，除张口出现显著受限外，临床表现为疼痛。张口受限在司法实践中主要指的是张口度小于正常者，另外还有几种张口异常的现象亦应属于畸形，例如：张口时出现严重倾斜或水平偏斜;张口时没有什么限制而过大，张口无力、闭口无力、咬合无力、出现弹响或绞锁现象等。

　　二、颞颌关节囊外损伤与囊内损伤的鉴别

　　一般来说，关节区暴力引起的囊外损伤所致的局部充血、水肿、出血，伤后可因张口时疼痛或者伴有关节囊轻度损伤而出现张口受限，但随着水肿的消退和血肿的吸收而张口度迅速恢复。同时，张口时不出现关节区疼痛，无下颌中线向一侧偏移的现象。关节囊内出血或关节囊撕裂则局部皮下出血消失慢，张口度恢复慢，恢复程度不明显，张口时疼痛，下颌中线明显偏移。如果水肿消失，血肿吸收后张口度非但不增大反而有继续减小的趋势，应考虑关节囊内出血和早期纤维化的可能性。此时，配合X线拍片，如果没有髁状突颈部的骨折，则可确诊为关节囊内损伤、出血及早期纤维化。

　　(一)有几种情况在损伤程度评定时应该注意：

　　1.翼外肌损伤(劳损)：伤者可出现面部疼痛、张口受限、张口稍大时痛得特别明显，闭口咬紧时疼痛减轻或疼痛消失;张口时下颌中线偏向患侧，下颌向健侧侧合时疼痛，痛的位置在上颌关节后外上方及乙状切迹深部。

　　2.关节囊损伤：张口时疼痛明显，咀嚼时疼痛更为明显，下颌向患侧侧合运动时疼痛，耳屏前有压痛点。

　　3.升颌肌群挫伤：张口时受限，疼痛，闭合咬紧更明显疼痛，咬硬物时疼痛的明显，升颌肌群局部压痛。

　　4.髁状突后移位：以弹响为主，出现在开口初期及闭合末，稍有疼痛，常伴有后牙缺失，深覆合等垂直距离过低。

　　在鉴定颞合关节损伤程度中，依据颞合关节损伤情况，结合X线或CT拍片检查发现关节处融合，临床检查张口困难Ⅲ度，下颌骨健侧向伤侧偏斜，致使面部下方显著不对称，再结合损伤当时的情况、治疗情况，排除疾病性强直外即可评定为不同等级的损伤。

　　(二)在损伤评定的时候，应注意排除以下几种疾病性的张口困难，特别是面颊部有轻度损伤史的时候更应该注意：

　　1.化脓性中耳炎：化脓性中耳炎也可能是在外伤的情况下发生，伤者出现一侧颞颌关节部位及耳屏前压痛，张口受限等。

　　2.下颌骨髓炎。

　　3.急性化脓性腮腺炎。

　　4.颞下颌关节功能紊乱症：该病有张口运动障碍，局部疼痛，运动时加剧，颞颌关节出现弹响及杂音等。

　　5.下颌骨折、颧骨骨折、牙床骨折或后牙折断等，X线拍片可以作出鉴别诊断。

　　三、颞颌关节及张口运动的检查

　　(一)基本检查方法

　　检查内容包括观察张口度大小，张口运动时下颌骨的动度，关节区局部有无肿胀，压痛和髁状突的活动情况。

　　检查时嘱被检查者作张口运动和下颌骨各方向的多种运动，观察下颌骨的动度及张口度的大小。张口度的大小一般以上、下颌中切牙的切缘距离为准。正常人的张口度最大时约相当于自己的食、中、无名指合拢时三指末节的宽度。检查张口度的。隋况，分析影响张口运动的原因。张口受限表示咀嚼肌群或颞关节受累，也可因骨折段移位阻挡所致，常见的如颧骨骨折后骨折段移位阻挡下颌骨喙突运动。创伤愈合后有时由于肌肉挛缩或瘢痕而影响张口运动。检查时应将双手食指放在被检查者两侧耳屏前方的皮肤上，或以两手小指末端插入外耳道前壁而拇指固定在颧骨部位，然后令被检查者作开口闭口运动或作下颌骨侧向运动，这样可了解髁状突是否运动和辨别两侧关节运动度的差异。

　　(二)张口度判定及测量参考标准(张口度分级)

　　1.正常张口度：以伤者自身的食指、中指、无名指或垂直置人上、下切牙切缘间(相当于4.5 cm)。

　　2.张口困难I度：大张口时，只能垂直置入食指和中指(相当于1.8—3。m)。

　　3.张口困难Ⅱ度：大张口时，只能垂直置入食指(相当于0.5—1. 8cm)。

　　4.张口困难Ⅲ度：大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径(约为0.5。m以内)。

　　(三)颞颌关节损伤诊断要点

　　1.有明确的颌面部损伤史。

　　2.张口受限，骰状突活动减弱或消失。

　　3.疼痛，耳屏前或上颌结节后外方及乙状切迹深处压痛。

　　4.下颌中线偏向伤侧，面下部不对称，颌关节错乱。

　　5.颞下颌关节周围瘢痕挛缩或组织缺损。

　　6.X线颞下颌关节侧位片显示关节腔模糊、消失，融合成骨球状或颌间隙变窄、密度增高。

　　四、损伤程度评定要点

　　颞下颌关节强直临床上分为两类：一类是由于一侧或两侧关节内发生损伤性病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，此种情况称为关节内强直。另一类损伤性病变是在关节外，上下颌间或其周围软组织，称为颌间挛缩或关节外强直。

　　(一)关节内强直的临床特点及评定要点

　　1.开口困难。

　　2.面下部出现畸形。 、

　　3.咬合关系错乱。

　　4.髁状突活动减弱或消失。

　　5.X线检查可见以下三种类型：

　　(1)正常解剖关系形态消失，关节间模糊，关节凹及髁状突骨皮质有不同程度的破坏;

　　(2)关节间隙消失，髁状突和关节凹融合成很大致密团块，呈骨球状;

　　(3)致密的骨球团块可波及乙状切迹，使正常啄突、颧弓、乙状切迹影像消失。

　　(二)关节外强直的临床特点及评定要点

　　1.开口困难;

　　2.口腔或颌面部疤痕挛缩或缺损畸形;

　　3.髁状突活动减弱或消失;

　　4.X线检查髁状突、关节凹和关节内间隙清楚可见。

　　(三)综合以上情况，现将颞颌关节损伤后张口困难的评定综合如下

　　1.有明确的颌面部损伤史，损伤的部位多集中在颞下颌关节的部位;

　　2.损伤后立即可出现张口受限，骰状突活动减弱或消失;

　　3.疼痛，耳屏前或上颌结节后外上方及乙状切迹深部疼痛，以压痛为主要特征;

　　4.下颌中线偏向伤侧，面下部不对称，颌关节错乱;

　　5.颞颌关节周围疤痕挛缩或组织缺损;

　　6.X线颞颌关节侧位片显示：关节腔模糊、消失融合成骨球状或颌间隙变窄、密度增高;

　　7.在医疗终结之后，伤者仍有显著的张口困难，上下切齿切缘间距离小于或等于0. 5cm(Ⅲ度)，经过再次的整形矫正手术仍不能恢复者，即可评定为重伤二级。

以上内容供参考，刑事法律服务专业性强，请咨询专业刑事律师事务所，资深刑事律师咨询电话15695295888。