面神经损伤致一侧面肌大部分瘫痪，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜

　　本条款所论述的面瘫包括几个内容：一是面神经损伤后的面肌大部分瘫痪;二是中枢性神经损伤所引起的面肌大部分瘫痪;另外还有疾病性的面瘫，无论是中枢性神经还是周围性神经的部位，有些疾病同样可能造成面神经的瘫痪，对所导致的面神经瘫痪一定要进行鉴别诊断，排除疾病性的或疾病与外伤共同导致的面瘫。 本条款中的几个界定的条件：一侧大部分面瘫，对于一侧性面瘫而另一侧是不完全性面瘫的，不能适用本条款;对于双侧不完全性面瘫的也不能适用本条款;一侧大部分面瘫后要经过临床上系统治疗及康复，达到6个月仍不能恢复的，并一定要有遗留眼睑闭合不全和口角歪斜才能适用本条款。

　　面神经损伤致一侧面肌大部分瘫痪，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜。在本条款司法鉴定时要特别注意，即使临床客观检查证明有面神经损伤，也不能适用本条款鉴定，因为损伤是条件不是后果，没有损害后果的不能适用此条款。如果发生面瘫的是由其他原因引起的，也不能适用本条款。再一个就是发生面瘫后造成遗留眼睑闭合不全和口角歪斜，这是本条款的主要要件，如果只有面瘫的损害后果，但比较轻微，没有造成遗留眼睑闭合不全和口角歪斜的，就不能适用本条款，可以适用本标准中的相关条款鉴定。

　　在本条款中所规定的遗留眼睑闭合不全和口角歪斜，只是一种损害后的临床表现和体征，没有界定这种眼睑闭合不全和口角歪斜的具体程度。从字面上理解，只要是伤后出现可见性的眼睑闭合不全和口角歪斜就可以适用本条款。不需要有说话不清、吃饭流饭喝水流水、眼流泪不止及眼睑闭合不全所导致的视力障碍等。

　　引起面瘫的原因很多，有面神经损伤性、有疾病性、中枢性、损伤与疾病混合性等，下面将这方面的情况简要介绍如下：

　　一、面神经损伤性面瘫(含外伤与疾病共存性)

　　颞骨岩部骨折最易损伤面神经，可引起完全性或不完全性面神经麻痹。通常在骨折后1—14天出现，即可发生的面神经麻痹与骨折处面神经的直接挫伤或撕裂有关，而迟发的面神经麻痹与面神经水肿、血管痉挛和血肿压迫有关。此外，面部软组织挫裂伤也可伤及面神经及其分支。

　　面神经损伤性面瘫损伤程度评定要点：

　　1.有引起面神经损伤的病理基础，如头面部、颌面部、口腔部软组织裂伤、颞骨岩部骨折等。颅中凹骨折所致，可伴有听力障碍。

　　2.-侧面神经完全性或不完全性损伤的表现如下：

　　(1)额纹消失，不能皱眉;

　　(2)眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅;

　　(3)口角下垂，不能示齿、鼓腮、吹口哨、饮食时汤水流逸。

　　3.不完全面神经损伤系指出现部分上述症状和体征及鳄泪、面肌间歇抽搐或在面部运动时出现联动者。

　　4.伤后医疗终结时遗留眼睑闭合不全和口角歪斜的症状和体征。

　　5-面神经损伤的定位检查在临床上比较常用的方法有以下几种： (1)泪液试验：一般采用Schirmer法，吸水纸长3。5cm，宽0.5cm，一端挂于下眼结膜穹隆部，用新鲜氨水放于鼻孔前刺激，观察3^·5分钟，患侧泌泪浸湿度比健侧至少减少75%为阳性。如此说明病变在膝状神经节或其近端。同时，此法对预后判断也有一定意义，90%无泪液病人为神经严重变性。

　　(2)镫骨肌反射试验：镫骨肌神经从面神经垂直端上端分出支配镫骨肌，对侧耳以85dB的声刺激，如同侧镫骨肌反射消失，则表明镫骨肌神经近端面神经病变。其测试可通过声导抗仪测得。如受试耳为传导性聋，对侧感觉神经性则无法测试。

　　(3)味觉测定：面神经垂直段于茎乳孔上6mm处分出鼓索神经，其中司味觉的神经纤维到舌前2/3支配味觉。用甜、酸、苦、咸等化学物质或电味觉仪的电流，刺激双侧舌前2/3，对比两侧味觉。若味觉丧失，则说明鼓索神经以上面神经病变。

　　(4)颌下腺流量试验：鼓索神经的副交感纤维至颌下神经节，相继分布于颌下腺。如颌下腺流量减少则为鼓索神经上段面神经病变。用塑料管插入颌下腺导管，计数60秒钟两侧唾液滴数，病变侧低于健侧70%以下为异常。

　　6.面神经损伤程度的检查在临床上常用的有几下几种方法：

　　(1)直流感应电试验：刺激后根据神经和所支配表情肌的兴奋阈和收缩状态，以判断神经有无变性及变性程度。

　　(2)神经传导速度试验：以一电极在茎乳孔出口部位刺激面神经，另一电极插入口角肌肉内，正常传导速度潜伏期为4ms，如4—6日肌肉反应消失则为完全变性。

　　(3)神经兴奋试验：以0.lms方波脉冲电刺激茎乳孔下方面神经，正常6. 5mA可引起面肌抽搐，与健侧比较相差超过2mA为异常，20mA无反应为变性。

　　(4)肌电图：神经变性或肌肉去神经支配后可出现纤颤电位。

　　(5)神经电图：将电极刺激面神经干后所测得的口角肌群总和电位与健侧对比，其降低的百分率则表示面神经纤维变性的程度。

　　二、三叉神经损伤所造成的面瘫损伤程度评定要点

　　1.有头部或面部的损伤病史、特别是面颅骨骨折、颅底骨折更易出现三叉神经损伤。

　　2.有感觉障碍：同侧面部皮肤及口、鼻腔粘膜感觉丧失。三叉神经及其分支的支配范围发生剧烈烧灼性疼痛。

　　3.运动障碍：同侧咀嚼肌瘫痪、萎缩、无力、张口时下颌偏向患侧。

　　4.角膜反射可因角膜感觉丧失而丧失。

　　5.两侧皮质脑干束损害时下颌反射增加。

　　6.通过神经系统的客观检查，能确定三叉神经挫伤、断裂及坏死等。这种损伤在医疗终结时间内不能治愈，构成损伤后遗症。

　　7.排除疾病性的三叉神经损害(主要是鉴别出是伤还是病及损伤与疾病共存)。

　　三、各类型面瘫损伤程度评定要点

　　(一)有比较明确的头部或面部损伤史，特别是颅底骨折的损伤史、颞骨岩部骨折等。发生面瘫与头面部的损伤在时间上有紧密的联系，从病理机制上可以构成因果关系。

　　(二)各类型面瘫的临床表现

　　1.中枢性面瘫：由皮质运动或皮质脑干束损伤引起，表现为对侧下半部面肌瘫痪，重点表现损伤对侧眼眶以下表情肌瘫痪，鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，但皱眉、蹙额、闭眼无障碍，在露牙时口角下坠明显。也常伴有面瘫同侧的偏瘫症状。

　　2.周围性面瘫：由面神经核或其面神经纤维损伤所致，表现为损伤侧的上、下面部表情肌的瘫痪或无力。由于损伤部位的不同，附加症状略有差异：

　　(1)茎突孔以下损伤：单有周围性面瘫。

　　(2)面神经管内损伤：周围性面瘫合并舌前2/3味觉障碍;

　　(3)膝状神经节损伤：合并耳部疼痛和疱疹;

　　(4)内耳孔附近损伤：周围性面瘫合并听神经及其他颅神经症状;

　　(5)桥脑损伤：可合并损伤侧的外展、三叉神经麻痹和对侧偏瘫。

　　(三)鉴别其他疾病造成的面瘫

　　1.特发性面神经麻痹：又称作贝尔麻痹，发病原因不明，急性发病的单侧周围性面神经麻痹。主要表现为单侧典型的面神经麻痹。病前有面耳部风吹受凉病史。根据急性起病及典型的临床表现，无颅脑损伤史等，鉴别诊断的得出是比较容易的。

　　2.急性感染性多发性神经根炎：又称格林一巴利综合征。常有面神经损害致周围性面神经麻痹，此病具有四肢远端对称性瘫痪，并可波及躯干，严重病例可累及膈肌而呼吸麻痹，感觉障碍呈手套袜子型等表现。脑脊液检查有典型的特异性的改变，蛋白质含量明显增高，而细胞数正常，称为蛋白一细胞分离现象。

　　3.各种中耳炎、迷路炎、乳突炎等，可并发耳源性面神经麻痹，但多有原发性的症状与病史，没有颅脑损伤史，也不具有中枢性面瘫的症状和体征。

　　4.急性传染性单核细胞增多症：有面神经周围性瘫痪，并且还有发烧、乏力、厌食等症状和体征，周围血液中单核细胞明显增多。

　　5.肿瘤：脑干与小脑桥脑角的肿瘤除有面部表情肌瘫痪的体征外，主要有听神经损害或其他颅神经同时受累，小脑共济失调与眼底视乳头水肿及长束受累的症状和体征，通过脑干诱发电位、x线、CT扫描、磁共振检查等，可以作出鉴别诊断。

　　6.脑膜炎：有时脑膜炎可以伴有面瘫，通过脑脊液检查可以明确诊断。

　　7.三叉神经痛：有的三叉神经痛的病例可引起反射性面神经麻痹、抽搐、口角牵向患侧、并有面红、流泪、流涎，称为痛性抽搐，根据典型的三叉神经痛症状，结合颅脑损伤史即可鉴别。

　　总之，面神经损伤所导致的大部分面瘫所遗留眼睑闭合不全和口角歪斜，其发生原因是复杂的，表现形式也是各异的，所以在司法鉴定中要特别注意鉴别诊断，一定要充分排除疾病性或疾病与外伤混合性面瘫，才可以适用本条款鉴定。

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