本条款中规定了两个鉴定内容，一个是腹部损伤导致肠瘘，另一个是腹部损伤导致尿瘘，这两种损伤后果只要具有一个就可以适用本条款鉴定。在鉴定时要注意的是腹部损伤，无论是在腹部的任何部位受伤，只要是损伤后果出现肠瘘或是尿瘘的，就可以适用本条款鉴定。

　　肠瘘或尿瘘只是伤后的一个损害症状，并没有要求一定是永久性后遗症，只要是伤后出现肠瘘或是尿瘘，在医疗期内不能治愈的，就可以适用本条款鉴定。因为出现肠瘘或尿瘘的必定要手术治疗，所以在医疗终结后有可能治愈，此种情况也是本条款的适用范围。

　　如果损伤后出现肠瘘或尿瘘有严重并发症，并且出现严重功能障碍的，可以根据后遗症的程度结合本鉴定标准中的相关条款规定进行鉴定。因为本条款并不是对后遗症的鉴定，只是对损伤后的肠瘘或尿瘘进行鉴定。

　　在医学上尿外渗与尿瘘是有区别的，一般情况下尿外渗要比尿瘘轻一些，所以在司法鉴定中要进行区别。如果本标准中没有规定尿外渗条款的，也可以类推适用本条款鉴定。

　　一、腹部损伤后肠瘘

　　本条款中的肠瘘包括腹腔内的各段肠管，例如十二指肠、空肠、结肠及结肠中的直肠和乙状结肠等。不包括食管、胃及肛门。这些肠管发生的瘘一定是由于腹部的外伤造成的，与外伤无关的损伤所造成的肠瘘不能适用本条款进行鉴定。

　　本条款只是规定了损伤所造成的肠瘘，没有规定瘘的大小及程度，也没有规定对肠功能的影响和手术及其他的并发症等。所以只要是腹部外伤所造成的肠瘘，符合肠瘘的临床诊断标准的就可以适用本条款。

　　下面将外伤性肠瘘的临床诊断及司法评定要点予以简单介绍：

　　1.有肠的外伤史，包括开放性损伤和闭合性损伤，注意有无插入伤(包括锐器或钝性物体的插入)，也有时见于医源性损伤。肠系膜损伤可致肠缺血性坏死或穿孔。

　　2.损伤后的临床症状和体征：由于肠内含有较多的气体，超声波检查和X线检查均可发现有气腹的特征。

　　3.由于肠内有较多的食物残渣、大便和细菌等，伤后发生感染的机会特别高，因此伤后可以出现腹膜炎、盆腔脓肿、直肠窝脓肿等，腹膜刺激征也特别明显。 4.在确诊的时候可做腹腔穿刺，抽取漏出液和肠内容物进行化验检查，如临床症状和体征都很支持临床诊断，抽不出腹腔积液时，可以用生理盐水冲洗后再抽吸化验，抽吸液中含有多量的碱性磷酸酶。

　　5.如在降结肠段发生外伤性破裂时，用结肠镜检查可以直接观察到破裂口及破裂口的部位、大小、特征、数量、程度等。278

　　6.凡是临床症状及体征都符合临床诊断的，以上各种检查又都证实了临床诊断时，可以剖腹进行探查，最后确诊和治疗。

　　7.在损伤程度的评定中，鉴定人员都要检查伤者的腹部造口情况，作为参与评定的技术鉴定人也应该检查一下患者的瘢痕和造瘘情况。收集伤后所有病史资料及手术记录，必要时要调查取证病理检验报告。

　　8.在检查中可发现腹部皮肤上肠手术造口，也就是低位消化道瘘，或有人工肛门，有粪便排出。

　　9.出现低位消化道瘘的情况除外伤之外，还可见于某些疾病的手术后，例如结肠癌、直肠癌或其他类的肿瘤等，因此要认真作好鉴别诊断，凡是疾病引起的手术造瘘皆不符合本条款的评定范围。

　　10.如果患者原来就患有结肠或直肠的疾病，但确实又遭受到外伤，两种或多种因素同时存在时，属于多因一果性质的，此种情况下就应分析损伤与疾病之间的因果关系，作出科学公正的鉴定意见。

　　二、腹部损伤后尿瘘

　　对于此条款的理解与适用可以参考以上外伤性尿外渗条款中的相关内容。此条款是尿瘘，这种尿瘘从临床上讲可能要比尿外渗重一些，但是也并不是绝对的，有的尿瘘经过治疗结局较好，而有的尿外渗结局并不比尿瘘轻。

　　临床上的尿瘘类型有多种，有肾损伤性尿瘘、输尿管损伤性尿瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘，另外还有会阴部的尿瘘等。有的尿瘘的尿液流人体内的，也还有的尿瘘流到体外的。在本条款的规定中可以明确一个问题，就是临床上能符合尿瘘的诊断，又是损伤所造成的，在本鉴定标准中没有相近的条款符合鉴定的，就可以适用本条款。

　　(一)发生的原因

　　通过临床上的总结，发生尿瘘的主要原因有以下几种：

　　1.手术损伤：是最常见的原因。多见于下腹部或盆腔手术。

　　2.外伤性损伤：主要是枪伤或刀器刺害伤。损伤可直接造成输尿管穿孔、割裂或切断。钝性腹部损伤很少累及输尿管。非贯穿性损伤并不多见，多发生于车祸、高处坠跌。这种钝性损伤大多是肾盂输尿管连接部的撕裂或离断，车祸或坠跌时腰椎过分侧屈或过度伸展，被认为是输尿管撕脱的可能原因。在这类暴力影响下，本来有一定活动余地的肾脏向上移位，而相对固定的输尿管被强烈牵拉，造成肾盂输尿管连接部撕裂。

　　3.器械损伤：多见于输尿管插管、输尿管套石或输尿管镜检查等，但并不多见，往往造成输尿管穿破或撕脱。

　　4.放射性损伤：放射治疗盆腔肿瘤时，有时也会引起输尿管壁放射性硬化等。放射性损伤的病理特点是引起输尿管及其周围组织的充血、水肿及炎症，最终因为局部瘢痕纤维化粘连而狭窄。

　　(二)临床表现

　　1.尿瘘或尿外渗：

　　急性尿瘘或尿外渗，表现为损伤后即时或数天内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿。如果外漏尿液不能流出体表，可积聚形成肿块，局部膨隆或肿胀。输尿管肾盂连接处撕脱时，尿液可积聚于肾旁形成尿液囊肿。

　　慢性尿瘘，最常见的是输尿管阴道瘘，常发生于损伤后2—3周。偶见输尿管皮肤瘘。这是由于输尿管损伤局部慢性缺血坏死继而破裂的缓慢病理过程所致。

　　2.感染症状：输尿管损伤后，局部组织坏死，可引起炎性反应。有尿漏或尿外渗时亦很快继发感染。如果尿漏局限于腹膜后间隙，则临床表现为体温升高、腰痛、腰部压痛等全身和局部症状。当尿液漏人腹腔时，则可呈现腹膜炎症状。除全身症状外，还可出现腹痛、腹部压痛及一系列胃肠道刺激症状。

　　3.无尿：双侧输尿管损伤，尤其是双侧输尿管断裂，会产生无尿。应注意与创伤性休克后急性肾功能衰竭引起的无尿相鉴别，输尿管损伤t无尿在伤后即可发生，而后者有病理发展过程。

　　4.血尿：血尿并不一定出现，也不一定持续存在。没有血尿，并不能排除输尿管损伤的存在。一旦出现血尿，则要高度怀疑输尿管损伤。

　　5.梗阻：因炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄，引起尿路梗阻。表现为腰痛、肾脏及损伤部位近端输尿管积水。可能继发肾脏感染，甚至肾功能损害。

　　(三)辅助检查

　　1.尿液检查：若有血尿，仅提示泌尿系统有损伤，无定位价值。约半数输尿管损伤者无血尿，故不能以血尿的有无作为鉴定依据。无尿者应考虑双侧输尿管被结扎或切断。

　　2.静脉尿路造影：95%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确定，输尿管误扎，表现为输尿管完全梗阻，造影剂排泄受阻或肾盂及输尿管不显影;输尿管狭窄、扭曲或成角可表现为输尿管不完全梗阻，造影剂排泄受阻，病变上方肾盂及输尿管可见扩张;输尿管断裂、穿孔、撕脱等，可表现为造影剂外渗，损伤部位以上肾盂及输尿管扩张等。

　　3.逆行输尿管插管和输尿管肾盂造影：当静脉尿路造影不能明确诊断或有疑问时，应配合逆行输尿管插管和逆行造影以提高损伤的诊断率。输尿管插管至损伤部位受阻，输尿管及肾盂造影表现为造影剂外溢或梗阻。

　　4.当表现为阴道漏尿时，要与膀胱阴道漏鉴别。

　　5.CT检查：可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。

　　6.其他检查：B超检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水;肾图可显示结扎侧上尿路梗阻。

　　(四)诊断

　　有明确的外伤史或手术史;符合输尿管损伤的临床表现;实验室检查有输尿管损伤的证据。对于输尿管狭窄及狭窄程度可通过静脉尿路造影而确定。

　　f)腹部损伤引起弥漫性腹膜炎或者感染性休克

　　该条款专指腹部外伤引起的弥漫性腹膜炎或感染性休克，也包括腹腔内脏、组织损伤所致的败血症。凡是腹腔内的组织器官损伤，皆有可能引起弥漫性腹膜炎或感染性休克。例如：胃、肠、胆囊、肝外胆管的全层破裂，肝、脾、胰等器官的完全破裂，腹腔组织器官的一切脓肿，异物滞留，肠梗阻，肠坏死，肠系膜和大网膜的血肿或脓肿，腹壁的一切开放性损伤等，均可以并发弥漫性腹膜炎或感染性休克。但是对于腹腔内器官的损伤已经构成本标准中规定的伤害程度等级的，可以适用相关条款单独进行鉴定。对于腹腔内组织器官的损伤相对较轻，暂时构不成伤害程度等级的，如果发生了弥漫性腹膜炎或者感染性休克的，可以适用本条款鉴定。如果原发性损伤程度符合较高损伤等级的，要以较高的损伤等级为评定依据，严格遵照重伤吸收轻伤的原则。临床诊断及伤害程度评定要点如下：

　　1.损伤后并发腹膜炎，但是一定要发展为败血症，这是适用本条款的原则。

　　(1)有明确的腹部损伤史。败血症发生于原发性损伤之后，并多继发于腹腔器官的穿孑L、破裂和急性肠梗阻、肠坏死;也有的是腹壁穿透伤时腹膜同时受伤。还有一种情况如能查实和认定也可以诊断为腹部外伤性败血症：在斗殴中腹部受严重的撞击、挤压，腹壁软组织有损伤性皮下瘀血或表皮剥脱，伤后有剧烈的腹疼、腹膜刺激征阳性，随着病情的发展出现板状腹、舟状腹，触压疼明显，在排除内脏器官损伤的存在时，即可认为是腹膜损伤;由于病情继续发展，出现典型腹膜炎的症状及体征，此种情况亦可以认定为外伤性腹膜炎，但是这种腹膜炎一定要发展为败血症，才能适用本条款。

　　(2)创伤引起的腹膜炎表现为突然出现腹痛、腹腔渗出大量液体，肠蠕动停止、呕吐、失水、腹泻、虚脱，因感染而出现休克并构成败血症的临床诊断，严重者可出现猝死。

　　(3)血液检查白细胞明显增高，严重的也可以出现白细胞过低的情况。

　　(4)腹腔抽出液涂片可查到细菌，细菌培养阳性。构成败血症的要从血液中培养出致病菌。

　　2.腹腔内组织器官损伤后并发败血症，要符合败血症的临床标准。

　　(1)有确证的腹部外伤史，腹腔内组织器官损伤在前，败血症发生在后，两者构成因果关系。其他部位损伤所造成的败血症不在本条款的调整之列。

　　(2)发病急骤，有恶寒高烧、出汗、脉搏快、体温波动幅度大、头痛、全身酸痛等明显的中毒症状。严重者可出现神志障碍、谵妄、昏迷及休克。皮肤和粘膜可出现淤斑或出血点，也有的病例可出现皮疹。肝脾可肿大，部分患者可发生黄疸。

　　(3)白细胞及中性粒细胞明显升高，常有明显核左移及白细胞中毒颗粒，酸性粒细胞减少或消失。年老体弱或原发性损伤严重者机体抗力极度下降，或者是革兰氏阴性细菌感染者，白细胞总数可以不升高或降低。

　　(4)血培养或骨髓培养阳性。

　　(5)认真做好疾病的诊断及鉴别诊断工作，排除因疾病引起的败血症。

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