桡神经肘部以上损伤，遗留肌瘫(肌力3级以下)

　　当发生肘部损伤的瞬间，肱桡关节可能有旋转和侧方活动，产生关节腔的压力变化，使桡神经深支伴随关节附到肱桡关节的前外侧间隙，又因局部软组织水肿、出血的压迫等因素，导致桡神经深支嵌入肱桡关节前外侧间隙内。

　　一、腋部桡神经的损伤的临床表现

　　1.三垂征：垂肘、垂腕、垂指畸形(上肢所有伸肌瘫痪)。由于伸肌瘫痪和重力的作用，患者背侧向上抬臂时产生垂肘畸形(肱三头肌功能丧失，致使前臂不能伸直);桡侧腕伸肌和尺侧腕伸肌的瘫痪，致使桡腕关节不能背伸，又因重力作用抬前臂时呈现垂腕畸形;指总伸肌为仅有的伸掌指关节的肌肉，其瘫痪后可使2—5指掌指关节不能背伸;而拇肌的瘫痪，可使拇指掌指关节不能背伸，产生垂指畸形，即拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节。

　　2.前臂出现在旋前旋后中立位屈肘力弱：肱桡肌作用于肱尺关节，为一有力的屈肌。肱桡肌正常时肌电图显示，只是在肘屈位特别是自旋前位旋后至中间位时电位明显。因此肱桡肌的瘫痪，致使前臂在旋前旋后中立位屈肘力量减弱。

　　3.前臂伸直位不能旋后，呈旋前畸形。因此前臂不能旋后是指在肘关节伸直位不能旋后。

　　二、肱骨中1/3部桡神经的损伤的主要临床症状

　　临床表现为二垂征，即垂腕、垂指畸形(桡神经在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌，故肱三头肌不被累及而伸肘良好);前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱(肱桡肌肌支尚未发出);前臂于伸直位不能旋后，有旋前畸形;拇指不能伸展。如损伤平面位于前臂背侧皮神经的发出点以上，则出现前臂背侧皮神经以及桡神经浅支分布区感觉障碍;如损伤平面位于前臂背侧皮神经出点以下，则仅出现桡神经浅支分布区感觉障碍。

　　三、肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤临床表现

　　1.如损伤平面位于肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支发出点以上(桡神经在分出浅深支之前，发出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支)，则运动障碍同桡神经在肱骨中1/3的损伤。

　　2.如损伤平面位于桡侧腕长、短伸肌肌支发出点以下，旋后肌肌支发出点以上(骨间背侧神经在旋后肌内分支支配该肌)，则出现一垂征，即垂指畸形;前臂于伸直位不能旋后，在旋前畸形;桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形(尺侧腕伸肌瘫痪，伸腕力量较对侧减弱，可产生桡偏);拇指不能伸展。要特别注意此部损伤感觉障碍仅出现于桡神经浅支分布区。

　　四、桡神经深支损伤的主要临床表现

　　桡神经本干分为浅、深支的部位，一般约在肱桡关节上下3 cm之间的范围内，在外上髁尖水平或梢下。桡神经深支也称骨间背侧神经，为纯运动性神经。骨间背侧神经自旋后肌下部穿出后，分支支配前臂背面浅层肌肉，由上向下依次为指总伸肌、小指因有伸肌及尺侧腕伸肌;继而分支支配前臂背面深层肌肉，自上而下分别为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌及食指固有伸肌。旋后肌腱弓(旋后肌弧形向上的拱桥状纤维性结构)挛缩或周围组织压迫骨间背侧神经时，产生骨间背侧神经卡压综合征。

　　桡神经深支损伤主要的临床表现有以下几点：

　　1.如损伤平面位于旋后肌肌支发出点以下，指总伸肌肌支发出点以上，则出现一垂征，即垂指畸形;桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形;拇指不能伸展。

　　2.如损伤平面位于尺侧腕伸肌肌支发出点以下、拇长展肌肌支发出点以上.则仅出现拇指掌指关节不能背伸和腕掌关节不能伸展，而2-5指掌指关节可背伸(指总伸肌功能保留)。

　　3.桡神经深支损伤无感觉障碍。

　　综上所述，桡神经在不同部位的损伤，其临床表现也各不相同。因此根据桡神经损伤后的不同临床表现，可以判断桡神经的损伤部位，并可明确桡神经损伤后受累的肌支，从而得出桡神经损伤的准确解剖部位。这对桡神经损伤后的司法鉴定具有非常重要的临床指导意义。

　　在司法鉴定时，也要特别的注意鉴定的这两个要件：一是桡神经肘部以上损伤;二是损伤后在医疗终结时间结束后仍有肌力3级以下的表现。

　　节。

　　五、损伤程度评定要点

　　1.有桡神经损伤史。

　　2.不能伸腕和伸指，不能旋后。

　　3.伸腕肌及伸指肌麻痹，腕下垂，前臂背侧肌肉萎缩。

　　4.损伤平面较高在桡神经沟以上，则肱三头肌出现麻痹，不能主动伸直肘关

　　5.桡神经深支损伤表现为伸腕力弱，不能伸指。

　　6.桡神经损伤部位不同，其感觉障碍区各异。

　　7.X线检查：了解骨折情况。

　　8.肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

　　9.以伤后医疗终结时间结束后仍遗留神经所支配肌肉瘫痪评定损伤程度。

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