心脏损伤且遗留心功能不全(心功能IV级)

　　由于心脏的损伤类型太多，所导致的损害后果也有不同，本条款中所指的是遗留心功能不全(心功能IV级)的心脏损伤，达不到心功能IV级的不属本条款鉴定之列。

　　在人体损伤中能引起心功能不全的情况较为多，有肺脏的损伤、胸膜损伤、心包的损伤、心脏瓣膜的损伤、心脏大血管的损伤等，但是本条款只规定为心脏损伤后所引起的心功能不全才可以引用本条款鉴定，其他器官的损伤所引起的心功能不全不适用本条款(心包的损伤、心脏瓣膜的损伤、心脏大血管的损伤可以列为心脏损伤)。以心脏损伤为条件，心功能不全(心功能IV级)为后果，缺一不可。

　　在本条款的规定中还有一个特别鉴定条件，就是在心脏损伤后出现的心功能(心功能IV级)不全不能作为鉴定依据，一定要在医疗终结后心脏功能仍不能恢复，仍有心脏功能IV级的，才是本条款所规定的鉴定条件。

　　下面将比较常见的又比较严重的损伤列举如下：

　　一、心脏全层破裂或者穿孔

　　本类损伤有两种情况，一是心脏的全层破裂，二是心脏穿孑L，心脏全层破裂则是构成穿孑L，是一种相当严重的损伤，有时可以立即死亡。但是心脏的穿孔则是要创道要穿透心脏的全层达到心腔内，如果穿孔较小时可以不发生危及生命。所以这两种损伤还是有区别的。本损伤的鉴定原则不是损伤当时的情况，而是预后及后遗症要达到心功能IV级。临床上确诊为心脏全层破裂或者穿孔的，如果抢救治愈，不存在后遗症的是不可引用本条款的。

　　(一)司法鉴定中心脏损伤的常见原因

　　心脏损伤较多见，损伤往往较严重，是胸部损伤死亡的主要原因。心脏损伤可分为开放性穿透损伤和闭合性损伤两大类。损伤的部位分为心肌挫伤、心壁破裂、外伤性心间隔缺损、心瓣膜及腱索损伤、冠状动脉损伤、心包破裂等。

　　(二)损伤程度评定要点

　　1.心壁全层破裂伤

　　(1)多见于胸部的严重钝器挫伤、穿透伤，也可见于强大暴力闭合性胸部损伤。

　　(2)往往迅速产生心包填塞症状或失血性休克，如抢救不及时可迅速死亡。

　　(3)可伴有血气胸的表现。

　　(4)X线检查：示血气胸，心影三角形，球形增大，心脏搏动消失，心包积液等。

　　(5)心包穿刺：可抽出不凝固血液。

　　(6)心电图检查：出现低电压和各波段改变。

　　(7)剖胸探查可确诊及治疗。

　　2.心脏穿孔伤

　　如果心脏的穿孔较大时，所出现的临床症状及体征和心脏全层破裂基本相同。但是较小的穿孔伤，伤后可以没有急性大出血，或只缓慢地出血。所以心脏的穿孔伤的预后决定穿孔的大小。

　　二、心瓣膜、乳头肌及腱索损伤引起心功能不全，心功能4级

　　本条款主要内容是损伤后的心功能不全要达到4级的标准。如果只有心脏损伤，而没有出现心功能不全4级是不能引用本条款的。本条款规定心功能不全4级，是损伤当时的情况还是后遗症没有明确，所以鉴定的时候要认真研究条款内容。本人认为这种规定是要求医疗终结后的情况，不是损伤当时的情况。如果损伤当时伤者出现了急性心功能不全4级的，后来治愈的就不符合本条款的规定。

　　临床上以主动脉瓣损伤为多见，三尖瓣、二尖瓣次之，肺动脉瓣损伤的极少。主动脉瓣多为瓣膜本身沿瓣环基底部撕裂，伤者常有主动脉瓣关闭不全的症状。于主动脉听诊区可闻及一典型的高调舒张期杂音。房室瓣损伤以腱索乳头肌损伤为多见。二尖瓣损伤时，常有进行性的心前区疼痛、心悸、气短、休克及急性左心衰。心前区有强烈的震颤，心尖部有粗糙的全收缩期杂音。三尖瓣损伤时，心功能不全少见，可发生呼吸困难、颈静脉怒张、肝一颈回流征阳性、肝大腹水、下肢水肿、剑突两侧可闻及收缩期杂音等。

　　心功能不全是在有适量静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。心功能不全临床表现不一，按发生过程可分为急性和慢性两种，按症状和体征可分为左心、右心和全心衰竭。心脏损伤、胸内大血管损伤或肺脏损伤均可致急性或慢性心功能不全，但导致严重后遗症的是慢性心功能不全。急性心功能不全经治疗纠正后可以转为慢性心功能不全，或者无心功能不全，原则上应当以慢性心功能不全评定损伤程度。

　　(一)心及瓣膜、乳头肌及腱索损伤致心脏功能不全临床表现

　　1.首先心脏的瓣膜或者是乳头肌及腱索要有损伤。

　　2.有明确可致心功能不全损伤病理基础，也就是临床上确诊这种心功能不全4级是心脏的瓣膜或者是乳头肌及腱索损伤引起的。

　　3.左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。

　　(1)肺充血临床表现：有呼吸困难(劳力性呼吸困难、端坐呼吸及肺水肿)，咳嗽和咯血等。

　　(2)两肺或两肺底部湿罗音，也可有干罗音及哮鸣音。除原有心脏病体征外，可有左心室增大，心率快，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣第二音增强，交替脉，紫绀等。

　　(3)X线检查示心影增大，肺瘀血征，叶间裂增粗等。

　　(4)有条件可测定肺动脉压，肺毛细血管楔嵌压。

　　4.右心衰竭：

　　(1)体循环瘀血临床表现：如右上腹痛、沉重感、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿、夜尿相对增多等。

　　(2)紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝静脉回流征阳性、下肢水肿，重者可有胸水、腹水、全身水肿。除原有心脏病体征外，心脏增大，心前区搏动增强或剑突下见搏动。三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对三尖瓣关闭不全杂音。

　　(3)X线检查：心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动。如单纯右心衰竭(肺动脉高压)，则肺野较清晰。

　　(4)静脉压增高，压迫肝脏后则增高更显著。有条件可作血流动力学监测，如右房压、右室压舒张末期压、心排血量及血气分析等。

　　5.全心衰竭：左、右心衰竭同时存在。

　　(二)心瓣膜损伤的评定要点

　　1.心瓣膜损伤最多见于主动脉瓣，其次为二尖瓣、三尖瓣，少见于肺动脉瓣。

　　2.外伤后出现胸痛、胸闷，在相应的损伤瓣膜区可听到心瓣膜不全杂音，乳头肌、腱索断裂后，心尖部有全收缩期高调杂音，性质或响度易发生改变。

　　3.心血流量改变。瓣膜损伤后，失去作用使输出的血倒流，加重心脏负担，出现心衰，表现为呼吸困难、心悸、大小循环瘀血征和低血压。

　　4.X线检查示心影扩大。

　　5.心导管检查显示上腔静脉、右心房压力和左心房压力相同，另外可确诊乳头肌、腱索损伤部位。

　　6.心血管造影可见血反流现象。

　　心功能分级

　　I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或者心悸。即心功能代偿期。

　　Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛。亦称I度或者轻度心衰。

　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或者中度心衰。

　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或者重度心衰。

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