本标准中的肝功能损害是一种损害结果，是由很多种不同类型的肝损害所导致的一个结果。例如：肝脏本身的损伤、肝总管损伤、胆总管损伤、壶腹部损伤、药物中毒等，都可以致肝功能损害(重度)。在此将几种比较常见的损害介绍如下，供在司法鉴定中参考：

　　一、一般性肝脏损伤的主要临床诊断要点

　　(一)多见于右上腹部、右下胸部受直接暴力撞击、挤压，受冲击伤，或有锐物刺人，也可以见于高坠伤

　　(二)常见的主要临床表现

　　1.伤后初期右上腹持续剧烈疼痛，可向右肩放散，以后疼痛扩散至全腹，伴恶心、呕吐;

　　2.有明显的腹部压痛、反跳痛、肌紧张;肠鸣音减弱或消失;

　　3.损伤重或合并其他脏器损伤时，可出现休克。

　　(三)临床上常用辅助检查

　　1.血细胞计数、红细胞压积降低;白细胞升高;

　　2.腹腔穿刺或灌洗可以发现腹腔其他器官的损伤;

　　3.B超也可以发现肝脏损伤的存在及程度;

　　4.CT检查比较准确。

　　(四)常见并发症与后遗症

　　1.腹腔感染、肝脓肿、腹腔脓肿。严重者可导致败血症、感染性休克等。对于以上的这些并发症在鉴定中也要特别注意，原则上这些并发症也是损伤导致的，也要对其鉴定损伤程度，但是肝脏损伤后已经实施了原位肝移植，可以重伤吸收轻伤的原则作出鉴定意见。

　　2.胆道出血。这也是肝损伤的常见并发症之一，鉴定时可以评定出损伤程度，但若这种损伤程度已经被肝脏原位移植的损伤程度所吸收，也可以不再单独作出评定。

　　3.失血性休克。

　　4.胆瘘。

　　5.胸腔积液。

　　(五)急性肝功能衰竭诊断标准

　　1.胆红素测定：为迅速进行性增高，提示预后恶劣。

　　2.谷丙转氨酶：常明显升高。当胆红素明显升高而转氨酶迅速下降，呈“分离”现象时，提示预后不良。

　　3.血清白蛋白：最初在正常范围，白蛋白逐渐下降则预后不良。

　　4.甲胎蛋白：在肝细胞坏死时常为阴性，肝细胞有再生时转为阳性。

　　5.血氨：可正常或升高。

　　6.血浆氨基酸：支链氨基酸与芳香氨基酸的克分子比值明显下降，常可达1.0以下。

　　7.乙型肝炎核心抗体-IgM(抗HBC-IgM)：要诊断由HBV引起的急性肝功能衰竭必须检测抗HBC-IgM。

　　8.纤维结合素：在急性肝功能衰竭时纤维结合素被大量消耗，故浓度明显降低。 (六)外伤后严重的功能障碍

　　肝功能可出现衰竭状态，严重的肝功能衰竭则可出现肝昏迷。在临床将肝昏迷分为五级，具体分级如下：

　　I级：轻度精神异常，如淡漠或兴奋、嗜睡、计算能力减退，常无阳性神经系统体征;

　　Ⅱ级：明显的性格改变，伴有神经系统阳性体征，以扑翼样震颤最有特征;

　　Ⅲ级：较重的精神紊乱和定向力障碍;

　　Ⅳ级：昏睡、木僵，但对刺激尚有反应;

　　V级：昏迷。

　　二、肝外胆道损伤导致的肝功损害

　　(一)肝外胆管全层破裂的检查及临床症状

　　1.多见于右上腹穿透性损伤、开放性损伤、闭合性损伤或者挤压伤等。

　　2.单纯性肝外胆管全层破裂，可出现右上腹持续性疼痛，向右肩放散;开放性损伤见右上腹部伤口;伤后初期右上腹局部压痛、反跳痛、肌紧张，很快扩散至全腹;损伤轻者可没有典型症状，仅有轻微腹痛，主要由于胆汁流入腹腔刺激所致，引起腹腔炎症状及体征，可有发烧，腹疼持续性加剧，腹肌紧张等。

　　3.合并周围脏器损伤时，胆囊、胆总管损伤的症状常被其他脏器损伤的症状所掩盖。

　　4.如属开放性损伤，可有胆汁从创口溢出的情况。

　　5.胆汁外溢被腹膜吸收后，出现皮肤粘膜黄疸，尿深黄色，粪便呈白陶土色。

　　6.实验室检查：血胆红素增高，尿胆红素直接试验阳性。

　　7.腹腔穿刺或腹腔灌洗检查：可抽吸出胆汁性液体。

　　8.剖腹探查：肝外胆管损伤及胆囊损伤常伴有十二指肠、胰腺和大血管损伤，剖腹探查可以明确诊断。

　　9.常用辅助检查：血常规检查、X线胆管造影、B超等。

　　10.常见并发症与后遗症：感染性腹膜炎、肝下脓肿，腹腔脓肿、胆瘘、胆管狭窄等。

　　(二)胆总管损伤临床诊断及损伤程度评定要点

　　1.多见于左上腹部穿透性损伤和开放性损伤，在闭合性损伤多为上腹部挤压伤。

　　2.单纯胆囊及胆管破裂表现为右上腹部持续性疼痛，胆汁流入腹腔所致腹膜炎症状，有发热、腹痛加剧，腹肌紧张等。

　　3.开放性损伤伴有胆汁自伤口溢出。

　　4.胆汁外溢被腹膜吸收，后出现皮肤粘膜黄疸，尿深黄色，粪便浅黄色或陶土色。

　　5.实验室检查：血胆红素增加，尿胆红素直接试验阳性。

　　6.腹腔穿刺或腹腔灌洗可抽出胆汁样液体。

　　7.剖腹探查：肝内胆管损伤多伴有肝损伤，肝外胆管及胆囊损伤常伴有十二指肠、胰腺和大血管损伤，多在紧急剖腹探查术中发现。

　　(三)壶腹部损伤的临床诊断要点

　　对于壶腹的损伤诊断基本上与以上的胆管损伤大体相同，只是通过辅助检查(血常规检查、X线胆管造影、B超等)，可以发现损伤的具体部位是在壶腹部。如果剖腹探查可以明确诊断。

　　三、肝功能损害程度判定基准

　　在司法鉴定实践中，肝功能损害常见于：肝脏本身的严重损伤，解剖结构破坏导致肝功能损害;严重创伤后，网状内皮系统屏障功能受损，肝实质结构破坏导致肝功能损害;毒(药)物导致“中毒性肝损害”。

　　备注：

　　肝功能损害

　　肝功能损害分度

　　程度血清清蛋白血清总胆红素腹水脑症凝血酶原时间

　　重度

　　<2 5g/dL

　　>3.Olng/dL

　　顽固性

　　明显

　　明显延长

　　(较对照组>9秒)

　　中度

　　25—3. Og/dL

　　20—3. Omg/dL

　　无或者少量，

　　治疗后消失无或者

　　轻度延长

　　(较对照组>6秒)

　　轻度

　　3.1~3. Sg/dL

　　1. 5 N 2. Omg/dL

　　无

　　无

　　稍延长

　　(较对照组>3秒)

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