胃肠道损伤致消化吸收功能严重障碍，依赖肠外营养

　　一、胃肠损伤后出现消化吸收功能严重障碍的基本病理生理

　　本条款主要是指胃肠道损伤所导致的消化吸收功能障碍，并依赖肠外营养。这里主要强调的是损害后果，如果只有损伤没有损害后果的就不能适用本条款。一般按医学规律小肠切除多少时就可以出现吸收功能障碍，在这里并没有这种规定，不管损伤多少，只要是出现高度营养不良并符合消化吸收功能严重障碍，依赖肠外营养的，就可以适用本条款。

　　二、小肠损伤的常见临床表现

　　人的小肠切除50%时，可以出现功能障碍的症状，但仍可以代偿;当切除80%以上时则出现严重的消化和吸收功能障碍症状和体征，留下严重的后遗症;当小肠缺失达90%以上时，则小肠的功能完全丧失。因此，在损伤程度的评定中主要是以将小肠切除多少为标准的。达不到所规定标准的，但是实际上确实出现了严重的消化和吸收功能障碍，要查清发生原因，有无疾病与损伤混合存在，一般不要轻易适用此条款，必要时可以用损伤参与度的原理进行科学的分析。

　　对小肠损伤后切除和修补的评定时间没有明确规定，应在伤情比较稳定的情况下评定。但是为了防止在治疗中有其他的合并症或后遗症出现，最好是在医疗终结后进行评定为好。在损伤程度的评定中，一定要有严重贫血、严重营养吸收障碍、消化不良的客观化验指标作为证据附在鉴定书的后面。

　　不同的人对切除小肠后有不同的临床后遗症症状，这主要看患者的耐受性及适应性如何，切除较多的患者可能没有严重的后遗症，切除较少的患者反而会出现严重的短肠综合征。例如：严重贫血、严重营养吸收障碍、消化不良、严重的腹泻及严重的全身衰竭状态等。所以鉴定时一定要实事求是地对待。

　　三、临床诊断及伤害程度评定要点

　　1.有明确的小肠损伤史，例如锐器或火器的直接穿透，重性物体直接砸在或挤压在腹部，钝性物体的撞击和腹部撞到静止的物体上，还有高坠摔断小肠的。以上的这些损伤可以直接造成小肠的挫伤、挫裂伤、穿孑L、撕裂、扭转梗阻、肠系膜264

　　血管的破裂所致的供血障碍等。若小肠的损伤致无法保留而基本切除，将导致吸收功能完全丧失。

　　2.小肠破裂或坏死后有腹痛史，病人表现出剧烈的腹痛、呕吐、肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。

　　3.损伤后可以大出血，特别是肠系膜上动脉断裂后腹腔出血严重，病人很快就会进入失血性休克状态。如果属于小肠穿孑L、破裂或断裂的，肠内容物可漏满腹腔，引起毒素吸收性的中毒性休克。肠腔的食物刺激腹膜和腹腔内的其他组织器官，引起腹膜炎(如腹腔脏器的严重感染)，也可以出现感染性败血症性的休克。 4.体检时腹膜刺激征阳性，伤者有明显的腹部压痛及反跳痛，腹呈板状。开始压痛明显的部位就是肠破裂的部位，但随着较多肠内容物流人腹腔，引起广泛性的腹痛点，固定的压痛点不明显。如期出现肠麻痹时，肠内积气明显，肠鸣音消失。

　　5.X线及其他影像学检查：由于肠破裂穿孑L，肠内气体窜出肠管进入腹腔，站立透视或拍气片可见膈下有多量的游离气体，这对确诊肠破裂有十分重要的客观价值。对用X线检查无法确诊的，也可以用相关的影像学检查进行进一步确诊。 6.腹腔穿刺可以抽出血性液体和带有食物残渣或粪便残渣的液体。如果按正确的穿刺部位进行穿刺抽吸不出肠破裂的内容时，可以用生理盐水冲洗的方法，即可抽吸到带有血和食物残渣的混浊性液体。抽出液或灌洗液可以化验出肠内容的成分(胆汁和淀粉酶等)。

　　7.剖腹探查可以明确诊断、鉴别诊断及治疗，可以直接观察到破裂的部位、性质、大小及范围等。

　　8.在损伤程度评定的时候，鉴定人员一定要观察伤者腹部原发性损伤疤痕和手术疤痕。调阅医院完整的病历，研究手术记录及用药情况，对X线片、CT片及各种检验报告均应调阅。

　　9.如对肠破裂有疑点时，也可以做全消化道钡餐检查造影拍片，可以直接了解到小肠手术切除的存在情况及残留情况。

　　10.本条款在引用时，比较难以掌握的就是消化功能完全丧失这个界定条件，达到什么程度的消化障碍为完全消化功能丧失，是90%以上，还是80%，有时在鉴定中不易掌握。条款中规定为肠功能完全丧失，对于这个问题就要研究小肠的消化及吸收功能，小肠功能完全丧失后会出现什么情况。在手术的后期伤者必须进行肠外供应营养来维持生命，否则是不能引用本条款的。

　　四、吸收不良综合症临床表现

　　1.血液检查：多数为大红细胞性贫血，也有为正常红细胞性或混合性(大红细胞、低血红蛋白)贫血。血清中钾、钠、钙、镁均可降低。血浆白蛋白、脂类及凝血酶原也可降低。严重病例的血清叶酸、胡萝卜素和维生素B.：水平也下降。

　　2.粪脂定量测定> 6g/24h，或脂肪吸收率<95%。

　　3.粪便碘一甘油三酯排出率<5%或碘一油酸排出率<3%。

　　4.右旋木糖吸收排出试验：(25g法)Sh内尿中排出量为3·4.5g为可疑异常，<3g者可肯定为小肠吸收不良。(5g法)5h内排出量应为<1.Og。

　　5.维生素B12吸收试验<7%。

　　6.C-甘氨胆酸呼出试验：由肺呼出CO：和粪内C的排出明显增多，可达正常人的10倍。

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