附件5

民事裁定书（上级人民法院依报请同意提级管辖用）

××××人民法院

民事裁定书

（××××）……民辖……号

原告：×××，……。

……

被告：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

原告×××与被告×××（写明案由）一案，××××人民法院于×××年××月××日立案。

×××诉称，……（概述原告的诉讼请求、事实和理由）。

××××人民法院经审查认为，……（写明报请提级管辖的理由）。

本院认为，……（写明提级管辖的理由和分析意见）。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条的规定，裁定如下：

本案由本院审理。

本裁定一经作出即生效。

审 判 长×××

审 判 员×××

审 判 员×××

××××年××月××日

（院印）

法 官 助 理×××

书记员×××

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