本条款并不是单指的肾脏损伤，而是包括泌尿系统所有的器官损伤导致的急性肾功能障碍。这种急性肾功能障碍在损伤后确实表现得十分凶险，但是在有效的抢救后恢复完好，不留任何后遗症，也就是本条款中所规定的“可恢复”。本条款的鉴定时间不能太早，如果是伤后(中毒性)一过性急性肾功能障碍也可以适用本条款鉴定，但是一定要有临床上的确切诊断，并能确诊为急性功能障碍。例如急性大失血所导致的急性肾功能障碍，经过输血后就完全消失的，原则上可以用本条款鉴定。对于失血性休克的，可以用其他专用条款鉴定。本条款的损伤鉴定时间，原则上要掌握伤后持续一周以上的急性肾功能障碍。

　　一、急性肾功能障碍根据其临床表现分为三期

　　1.少尿期：表现为尿量突然减少，24小时尿量少于400ml。此期间易出现高血钾症、水中毒、低钠血症、代谢性酸中毒、氮质血症、心力衰竭等。

　　2.多尿期：病人若能坚持安全地度过少尿期后，则尿量可突然或者逐日增加，当超过1500ml/日即正式进入多尿期。在此期间易出现脱水、低血钾症、低钠血症等。

　　3.恢复期：经过多尿期后，尿量逐渐恢复正常，此时血尿素氮已不高，但肾小管功能仍未恢复，尿比重尚在0. 020以下，需经数月始能恢复到正常。但也有极少数的病例因肾缺血严重或者时间过长，致留下永久性的肾功能损害。

　　急性肾功能障碍的临床表现并不需要三期都具备，但是少尿期是一定要具备的，多尿期及恢复期可以没有明显的表现。原则上要具备急性肾功能障碍的诊断标准，所以在鉴定本条款的时候一定要慎重，不能无限扩大化。

　　二、临床诊断

　　(一)诊断原则

　　根据短期内大量化学物质的服用或接触史、典型的急性肾脏损伤临床表现、有关的实验室检查结果及证据调查，排除其他病因所致的类似疾病，方可诊断。

　　(二)临床诊断及分级标准

　　1.轻度中毒性肾功能障碍。凡具备下列任何二项表现者：

　　(1)尿蛋白持续阳性;

　　(2)酱油色尿，化验显示潜血试验阳性;

　　(3)血尿，化验显示尿中有多量红细胞;

　　(4)尿中查见大量管型，或白细胞，或多量肾小管上皮细胞;

　　(5)肾小球滤过率(GFR)持续<80ml/min。

　　2.中度中毒性肾功能障碍。凡具备下列任何二项表现者：

　　(1)尿量持续<400ml/24h;

　　(2)尿比重持续<1.012，或尿渗透压(Uosm)持续<350mOsm/kgH20;

　　(3)尿钠(UNa)持续>40mmol/L，或滤过钠排泄率(FENa)持续>2010;

　　(4) GFR持续<50ml/min;

　　(5)血尿素氮(BUN)持续>7.Ommol/L(>20mg/dl)，或每日增高幅度>3. Smmol/L(>lOmg/dL);

　　(6)血肌酐(Pcr)>177umol/L(>2mg/dL)，或每日增高幅度>89umol/L( >lmg/dL)。

　　3.重度中毒性肾功能障碍。凡具备下列任何二项表现者：

　　(1)尿量持续<200ml/24h;

　　(2) GFR持续<30ml/min;300

　　(3) BUN持续 > 21mmol/L20mg/dL) ;

　　(4) Pcr持续 > 430umol/L2mg/dL) ;(> 60mg/dL)，或每日增高幅度>7.Ommol/L(> 5mg/dL)，或每日增高幅度>177umol/L(>

　　(5)血钾(Sk)持续>6.Ommol/L(>6.OmEq/L);

　　(6)出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有充血性心力衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、低钠血症、败血症等合并症。

　　(三)临床鉴别诊断

　　轻度中毒性肾功能障碍应注意与泌尿道感染鉴别，除症状体征外，尿中查见细菌常对感染具有重要的提示作用。

　　在鉴别诊断时要特别注意的一点是，本条款中所强调的是急性肾功能障碍“可恢复”，这是本条款规定的重点。也就是说不能诊断为急性肾功能障碍的，或是临床治疗不能恢复的，是不能适用本条款鉴定的。因此要注意，凡是慢性的肾功能障碍不能适用本条款。如果急性肾功能障碍能临床确诊，但是经过治疗变成慢性肾功能障碍的，也不能适用本条款。

　　三、医学通用标准可用作判断肾功能障碍的标准

　　(一)肾功能不全

　　1.肾功能不全尿毒症期：血尿素氮> 21. 4mmol/L( 60mg/dL)，常伴有酸中毒，出现严重的尿毒症临床征象。

　　2.肾功能不全失代偿期：内生肌酐廓清值低于正常水平的50%，血肌酐水平>177ymol/L (2mg/dL)，血尿素氮增高，其他各项肾功能进一步损害而出现一些临床症状，包括疲乏、不安、胃肠道症状、搔痒等。

　　3.肾功能不全代偿期：内生肌酐廓清值降低至正常的50%，血肌酐水平、血尿素氮水平正常，其他肾功能出现减退。

　　(二)肾脏功能指标

　　目前最为常用且较灵敏的肾脏功能指标主要有：

　　1.尿渗透压( Uosm)。尿渗透压或渗透浓度是尿液浓缩程度的观察指标，故可藉以反映肾小管的重吸收能力。尿比重测定虽然也有此功能，但易受溶质性质及其分子量大小的影响，如蛋白、糖类存在均可使尿比重增加;尿渗透压则仅与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关，故较比重能更准确地反映肾小管的功能状况。目前多用冰点渗透压计、蒸汽压渗透压计等仪器进行测定，方便快捷，结果亦较客观可靠。正常情况下Uosm多>500mOsm/kgH20，若Uosm< 350mOsm/kS;H20，多提示有肾小管功能损害。

　　2.尿钠( UNa)。肾小管功能正常时，排出高渗低钠尿，故正常情况下UNa多不会超过20mmol/L;当肾小管受损时，其吸水收钠功能明显减退，故排出低渗高钠尿，此时UNa多>40mmol/L。因此，尿钠测定可反映肾小管的功能状况，并有助于鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。

　　3.滤过钠排泄率( FENa)。其定义为单位时间内尿中排出钠的总量占该段时间内经肾小球滤出的总钠量的百分率。该指标不仅包含了尿钠因素，而且还含有血钠、血肌酐、尿肌酐、肾小球滤过率等函数，故结果更为客观可靠，是目前公认反映肾小管功能的最佳指标。其计算公式为：

　　FENa(%)：屡壁遮廑(mmol/L)：屡肌酐浓度(ml/dL或umol/L) 一血钠浓度( mmol/L)’血肌酐浓度(ml/dL或umol/L) 正常情况下FENa <1%，若此值>2%，则提示有肾小管功能障碍。 4.内生性肌酐生成率( Ccr)。本指标系根据体内生成的某种代谢物的清除情况来进行肾小球滤过能力的判断，无需注射外源性参照物，故更为简便易行。肌酐为高能磷酸肌酐的脱水脱磷酸产物，生成量十分恒定，正常时完全经尿排出，其中除极少量(<5%)可由肾小管排泌外，绝大部分系经肾小球滤出，且不为肾小管重吸收，故其清除率可以较好地反映肾小球的滤过能力。其计算公式如下：

　　L或umol/L)：24 ilx时尿量 ml) Ccr (ml/min)=雷馨舞菩譬篓嚣}{mS/dL萋umol/L，. 24×60.min， 1.73 (Ill2)

　　×—i (m：)

　　其中1. 73 1112为70kg标准体重成人的体表面积

　　S为受试者体表面积，可根据身高、体重查表求得;也可根据如下公式计算： S=[身高(cm) x0. 0061+体重(kg) x0.0128] -0.1529

　　1. 73/S大致为l，体重过大者此值略小于l，体重过轻者此值略大于l。

　　Ccr的正常值为80ml/min—120ml/min，此值若持续低于正常值50%以上，可考虑有急性肾功能不全之可能;此值若尚不到正常值的25%，则提示已出现急性肾功能衰竭。

　　以上内容同样也可以适用于损伤导致的不同程度的肾功能障碍。

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