a)外伤性青光眼，经治疗难以控制眼压

外伤性青光眼是指眼部的外伤所引发的青光眼。因此，在鉴定为青光眼时首先要注意到眼部有无外伤，这种外伤能否引发青光眼。在鉴定诊断中一定要充分排除原发性青光眼，也就是完全是疾病性质的，与外伤无关。

在确定为青光眼时，一定要完全符合青光眼的临床诊断标准，不能对眼部稍有一点外伤，伤后眼压稍有点上升就诊断为青光眼，所以对外伤性青光眼的司法鉴定要严谨，决不能扩大化。

对于眼外伤性青光眼，如果伤后经过治疗痊愈的，也不能适用本条款进行鉴定。如果外伤性青光眼临床确诊后，用药物治疗能完全控制临床症状，眼压正常的，此种情况的也不能适用本条款进行鉴定。

青光眼的发生原因是多种多样的，情况也是复杂的，在诊断为外伤性青光眼时一定要有充分的客观证据，并做好鉴别诊断，下面将青光眼的发生机制、临床分类、症状特征、诊断要点等情况分别简要叙述如下。

青光眼主要有原发性青光眼、继发性青光眼及先天性青光眼之分，但其共同的特征均表现为眼压过高。本条款主要是指的外伤后继发的青光眼，这种外伤性青光眼在临床上用常规的药物是不能控制的。由于青光眼的发病比较复杂，有很多情况是多因造成一果。有的是原发性青光眼，但是没有出现临床症状及体征，当外伤后在检查中发现的，此种情况就要分析发生的要本原因是否与外伤有关。原发性青光眼的发生与外伤一般无关，所以在这里就不再介绍了。

一、继发性青光眼

继发性青光眼是由某些眼病或全身疾病，干扰和破坏了房水的正常循环，使房水出路受阻而引起眼压增高的一种青光眼。其病因比较明确，多累及单眼，一般无家族史，根据高眼压下房角的状态，也可分为开角与闭角两类。

(一)挫伤引起的青光眼

眼球钝挫伤后，短期内发生的急性眼压增高，常和大量前房出血或小梁网直接损伤有关。眼内出血包括前房积血和玻璃体积血所继发的青光眼，特别是后者，由吞噬血红蛋白的巨噬细胞堵塞小梁，称溶血性青光眼，由变性红细胞堵塞小梁则称血影细胞性青光眼。挫伤眼房水中可发现前列腺素，这可引起眼压增高及虹睫炎。请注意挫伤导致房角的改变：

1.虹膜根部离断，此为虹膜根部与睫状体脱开;

2.房角后退，此为睫状肌的环形纤维与纵形纤维脱开;

3.小梁损伤，此为小梁上有色素沉着或白色疤痕，有时表面铺盖一层透明膜;

4.虹膜周边前粘连，此种粘连，多形成于外伤后一段时期，原因有前房出血机化，房角后退的晚期虹膜前粘连，晶体半脱位，把虹膜向前推。小梁损伤多数继发青光眼，虹膜粘连广泛者才会引起眼压增高。房角改变主要是房角后退。

此种青光眼在外伤后1—2个月内眼压不一定高，因为房水分泌受抑制，青光眼多发生于挫伤后3月至数年，此时若不追问外伤史，易误诊为开角型青光眼。房角后退继发青光眼的机制目前一般认为早期高眼压是由于前房积血、或外伤性小梁功能损害(睫状肌与巩膜突裂开造成)，排出管通透性减退。晚期高眼压由于继发性周边前粘连，小梁盖有透明样膜形成。

(二)晶状体源性青光眼

由外伤(主要是挫伤)引起的继发性青光眼，有许多情况与晶体脱位有关。有的脱位表现不明显，只是少许韧带断离而晶体无明显移位，有的是韧带挫伤后均匀地松弛，晶体向前移位，前房均匀变浅，房角变窄，使用缩瞳药后虹膜膨隆以致房角闭塞，用扩瞳药后晶体反而可以后退到原来位置而眼压下降，有类似于恶性青光眼的表现。以上情况都是比较少见的，常见的几种外伤性晶体脱位如下：

1.晶体半脱位：挫伤后晶体不对称地倾斜，玻璃体往往疝脱在晶体与瞳孔缘之间或突人前房。眼压升高原因：一是晶体前倾前房变浅。另一是瞳孔为晶体或玻璃体阻断引起虹膜膨隆。但有时晶体只有轻度倾斜，前房只有极小一部分变浅，不足以解释眼压升高，此青光眼可能是挫伤反应或其他原因损伤房角所致。

2.晶体向下脱位：如晶体上部悬韧带断离，晶体可以向下脱位，并向后翻转搁置在睫状体上，瞳孔区不见晶体，玻璃体可以在此处疝脱到前房。

3.晶体全脱位到玻璃体：全脱位一玻璃体的晶体，可以飘浮游动，也可粘着固定在视网膜前，一般多变混浊或变性、钙化等。通常并不引起青光眼。但有时晶体可以破裂，因晶体物质刺激或过敏引起虹膜睫状体炎，可以继发青光眼。必须与晶体溶解性青光眼鉴别。

4.晶体前脱位：晶体向前脱位，嵌顿在瞳孔，引起瞳孑L的完全性阻塞而眼压急剧上升，有时晶体完全脱位到前房，由于晶体贴于角膜内皮，引起内皮损伤而致角膜水肿。174

(三)色素膜炎引起的青光眼

由陈旧性或急慢性虹膜睫状体炎继发青光眼是众所熟知的。虹膜睫状体炎致盲原因有很大一部分就是继发青光眼引起。眼压升高的基本原因如下：

1.虹膜后粘连和瞳孔闭锁：最明显的损害后果是引起的瞳孔闭锁。由于瞳孔阻塞，后房压力高于前房而发生虹膜膨隆，周边前粘连以致眼压升高。有时虹膜明显膨隆而眼压不高或甚而偏低，这提示眼球萎缩，表示睫状体分泌房水的功能已极度损害，或有广泛性视网膜脱离。

2.房角粘连及房角功能性损害。有时虹膜膨隆虽经手术而消失，但眼压却仍高，此因房角已有广泛永久性粘连。炎症的产物及渗出细胞可以堵塞房角的小梁结构而引起眼压升高，这种机制是复杂的。除了细胞的堵塞外，细胞的溶酶物质，巨噬细胞的活动也可使房角的小梁功能受到永久性损害。这种功能性破坏在房角镜检查时是无法辨认的，因此，当发现周边前粘连虽不多，但仍有继发青光眼，就应该想到眼压增高是因小梁功能损害。

在急性虹膜睫状体炎时由于血液房水屏障的损害，大量渗出及细胞进入房水，但由于睫状体功能的抑制，眼压往往并不升高，有时反而降低。眼压升高多由于房角粘连、瞳孑L闭锁或虹膜完全后粘连等原因所引起。

(四)视网膜脱离继发青光眼

有少数视网膜脱离的眼压是高的，而且此种病人另一眼眼压也是高的。因而，凡新鲜视网膜脱离眼压非但不低，反而偏高者，应当想到原先有开角青光眼存在。视网膜脱离病程悠长者，可因视网膜脱离诱发的轻度色素膜炎存在，房水中物质堵塞排出管道，引起眼压增高。

视网膜脱离手术，如环扎术、巩膜垫压术后，因眼内容积减少，脉络膜渗漏、睫状体前移，可使前房变浅，房角关闭，导致继发性青光眼。

视网膜光平术后，可使睫状体增厚、前移或发生环形脉络膜脱离，引起房角关闭，眼压增高。但多为自限性，采取药物和抗炎治疗，可缩短病程。

二、外伤性青光眼的损伤程度评定

(一)外伤性青光眼的临床诊断

在确诊为青光眼的前提下，并排除非外伤性因素。同时，对于眼部钝挫伤后出现明确致青光眼的外伤性病理基础，如：前房出血、虹膜根部离断、晶体脱位、玻璃体积血以及虹膜后粘连、瞳孔闭锁等。经临床观察其病情变化可做出外伤性青光眼的诊断。

(二)临床诊断中的注意事项

1.对于存在明显病源性青光眼者，应首先考虑疾病的自然发展。例如：在晶体源性青光眼中存在非外伤性因素。

(1)自发性晶体脱位引起的青光眼。较常见的晶体自发性脱位见于Marfan综合征等。继发青光眼者多为晶体嵌于瞳孔堵塞前后房交通而引起。患者常有房角异常，如中胚叶组织较多或梳状韧带较多而宽，检查后可资鉴别。

(2)晶体溶解性青光眼。当内障过熟时间过久，皮质液化，晶体核下沉，晶体囊膜可漏入前房，巨噬细胞被吞噬。巨噬细胞和大分子晶体蛋白阻塞小梁网，使房水循环受阻，引起眼压急剧升高，继发青光眼。临床上易误诊为虹睫炎继发青光眼。对于外伤与疾病共存者，为确定某一因素在青光眼的形成和发展中起主要作用，可在临床追踪观察病眼的同时，密切关注另一眼的变化，因为疾病所致的青光眼多数情况下是双侧的，有时发展的程度不同步。

在本条款中涉及到“经治疗难以控制眼压”，此种情况的在临床上称为难治性青光眼。在临床参考书上对难治性青光眼的解释是这样的：难治性青光眼是指药物难以控制眼压、而作常规手术预后不好的青光眼。如，既往滤过性手术失败的青光眼、青少年性青光眼、无晶状体眼性青光眼、有较长期用药史的青光眼、新生血管性青光眼，以及某些继发性青光眼。这些青光眼之所以难治，是因为存在以下复杂因素：多次手术失败意味着可能属于对刨伤有超强愈合反应;青少年多具有肥厚的球筋膜和活跃的创伤愈合反应;无晶状体性眼的玻璃体可释放一种成纤维细胞刺激素，促使疤痕形成;新生血管性青光眼术后滤过道常有新生血管及血管性结缔组织生长，使其阻塞;炎症尚未完全平静的葡萄膜炎继发性青光眼，术后组织反应强烈，血一房水屏障破坏，纤维连接蛋白和生长因子释放，可激活成纤维细胞增生，使滤过道瘢痕化。

对于以上所列举的这些难治性青光眼，眼压是难以控制的，并能证明这种青光眼是外伤所致，在青光眼的发生上与外伤在时间上有紧密的联系，通过临床分析及鉴别诊断可以认定有因果关系的，此种情况的才可以引用本条款鉴定。

b) -眼虹膜完全缺损

本条款规定是外伤造成虹膜根部断离性完全缺失(不包括部分断离)。此条款的鉴定主要是依据临床专科的诊断，如果专科医生诊断有虹膜的断离后完全缺失的，才是本条款鉴定的适用范围。

对于损伤后有明确的临床诊断，认定为外伤性虹膜根部断离性完全缺损的，就符合本条款的规定。虹膜的根部在受伤后可以断离，如果手术治疗痊愈的，最后没有造成虹膜的完全缺失，此种情况就不能引用本条款鉴定。虹膜的完全缺失是一种损伤的结局，是后遗症，所以在损伤的医疗终结期限内是不能鉴定的。

对于此手术的适应证有以下规定：虹膜根部断离区域较大，长约3.5 mm，或断离之虹膜悬垂下来遮住瞳孔，严重影响视力的。另一种情况是离断范围较大，造成单眼复视。第三种情况是伤眼是病人唯一有用的眼。

如果医生对虹膜的断离手术适用证掌握得不好，盲目地实施手术，结果造成伤眼的恶化或失明的，对损害后果不能作为鉴定损伤程度的依据，此种情况的属于多因一果造成的，在鉴定时要叙述清楚。

c) -眼重度视力损害;双眼中度视力损害

本条款中有两个内容，一是一眼重度视力损害，另一个是双眼中度视力损害。这两个条件如果有一个达到规定的损害标准的，就可以适用本条款进行鉴定。

视力重度损害的判断标准：远视力低于0.1.远视力等于或优于0.05.也就是所检查的视力在0. 05 -0.1之间的，达到2级视力损害。

视力中度损害的判断标准：视力检查时远视力低于0.3.远视力等于或优于0.1.也就是所检查的视力损害结果在0.1 -0.3之间的，达到1级视力损害。

在对本条款进行司法鉴定时，要注意疾病性的视力损害，有时视力损害是多因一果性质的，在分析视力损害时要注意外伤的形成机制，这种视力损害与外伤一定能构成因果关系。外伤发生在视力损害产生之前，这种视力损害的发生与外伤行为在时间上一定要有紧密的联系。如果属于多因一果性质的视力损害，原则上不能直接鉴定损伤程度，要用损伤参与度的原理进行科学的分析鉴定。

d) -眼视野半径300以下(视野有效值48%以下);双眼视野半径500以下(视野有效值80%以下)

在对本条款进行司法鉴定时，要注意对疾病性的视野缺损，有时视野缺损是多因一果性质的，在分析视野缺损时要注意外伤的形成机制，这种视野缺损与外伤一定能构成因果关系。外伤发生在视野缺损产生之前，这种视野缺损的发生与外伤行为在时间上一定要有紧密的联系。如果属于多因一果性质的视野缺损，原则上不能直接鉴定损伤程度，要用损伤参与度的原理进行科学的分析鉴定。

在司法鉴定中有时会碰到伤者在外伤后出现视野缺损及视力障碍的混合表现，原则上要以损伤程度高的损伤为鉴定结果，要以重伤吸收轻伤的原则鉴定。如果两种损伤都符合相同损伤程度的等级时，可以根据本标准总则中的鉴定原则，决定是否晋级或不晋级。

对于本条款的理解与适用也可以参考以上“重伤一级b)一眼视野完全缺损，另一眼视野半径200以下(视野有效值32%以下)”条款中的相关内容。

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