咽喉部损伤遗留发声或者构音障碍

　　发声或者构音障碍是两个独立的鉴定条款，只要有一个即可以适用本条款。如果两个皆具备的就不能适用本条款鉴定。在司法鉴定中还要注意一个问题，就是本条款规定的条件就是咽喉部损伤遗留发声或者构音障碍，并不是人体的一切损伤所发生的发声或者构音障碍，例如中枢性神经损伤也可以出现发声或者构音障碍，此种情况的就不要适用本条款。

　　本条款中的咽喉部受伤后，会出现不同程度的功能障碍，在本条款只将发声的障碍或者构音的障碍这种情况作为鉴定条件，因为咽喉部受伤后可以出现很多的功能障碍，例如呼吸困难、吞咽障碍等，如果出现这类障碍的不在本条款鉴定之列。

　　本条款中对咽喉部损伤遗留发声或构音障碍，并没有规定障碍的程度，因此在司法鉴定中比较难操作。如果在司法实践中碰到这类案件，只要是达到医学上规定的障碍的最低限的，也就是最轻程度的，就可以适用本条款鉴定。但是如果本条款有专门条款对障碍程度有特别规定的，请用专门条款规定鉴定。如果没有专门条款规定的，都可以用本条款类推性鉴定。

　　发声或者构音障碍原因是复杂的，有很多损伤都可以造成发声及构音障碍，例如舌的损伤或缺损、口腔软组织的大块缺损或瘢痕挛缩、鼻腔损伤性闭锁、外鼻缺损、上颚的损伤及缺损、喉损伤、咽损伤、声带损伤等。人体发声器官及构音器官有很多种共同参与，任何一个器官损伤后都可以造成构音及发声的障碍。

　　发声器官及构音器官损伤后功能障碍，在相关的章节中分别作了简单介绍或涉及，在这里专门对导致发声或构音障碍的相关原因作以介绍，供在司法鉴定中参考：

　　一、喉损伤后引起不能恢复的失音，严重嘶哑

　　喉是颈部的一个重要器官，它兼有呼吸、发音、吞咽和括约等多种功能，它的损伤可以直接影响到上述生理功能。另外在喉部外伤时还可伤及周围的其他组织器官，特别是损伤到喉神经，即可造成该条款中所规定的声音嘶哑或失音。

　　(一)喉损伤分类

　　喉损伤按受伤的部位及软组织损伤的情况，可分为以下四种情况：1.闭合性外伤;2.开放性外伤;3.喉内创伤;4.喉部烧灼伤。以上四种损伤所表现的临床症状及体征大致相似，但也有各自的临床特点。

　　喉的闭合性损伤主要出现喉的粘膜损伤，喉软骨脱位及骨折等，例如：喉部的挫伤、挤压伤、绳索勒伤、扼伤等;开放性损伤主要是指包括皮肤、软组织同时有破损的喉部损伤，例如颈部的一切锐器伤、爆炸伤、火器伤、咬伤等。

　　喉内医源性损伤是指喉腔直接受器械的损伤，常见的有气管插管、喉镜及支气管镜检查时所造成的损伤，也有做喉部手术时的误伤。还有刑事伤害案件中的故意用凶器从口腔刺戳咽喉所造成的损伤等;在损伤程度的评定中有机械性、化学性、生物性、物理性等。

　　喉部的烧灼伤是指火焰随呼吸进入喉部所造成的烧伤，还有化学性、腐蚀性物质或热力刺激后引起的局部粘膜水肿、充血或组织坏死。

　　因此，以上四种比较常见的损伤原因、机理都有明显的区别，所造成的损害结果也各有程度的不同。无论是什么原因所造成的损伤，只要损伤的结局出现了不能恢复的失音、严重的嘶哑，就构成了不同程度的损伤。

　　当喉部受伤后，喉和气管遭受破坏而出现功能障碍。常见的临床症状有呼吸困难、喘鸣、紫绀、咳血和皮下气肿，有多数病人出现声音严重嘶哑或完全失音等。如果伤者伤后只单纯地出现声音嘶哑或失音时，很可能是损伤了声带或喉返神经，根据损伤的程度不同，可出现不同程度的嘶哑、失音、语言不清、声音低沉等。

　　在损伤评定的时候要注意鉴别癔病性失音、伪装失音，要严格的区分功能性失音和嘶哑与器质性失音和嘶哑。

　　(二)损伤程度评定要点

　　在损伤程度评定的时候，确定喉部发声及构音障碍是某次外伤造成的，一定要注意以下几点，如果没有以下几个构成要件，就不可以认定为损伤性发声及构音障碍：

　　1.有明确的颈部损伤史，特别是损伤到咽喉部，如常见的有钝器伤、锐器伤、火器伤、爆炸伤、烧灼伤、医院行手术操作不当性损伤，或手术全麻状态下气管插管损伤，支气管插管检查动作过于粗暴引起的损伤等。还应特别注意到颈部其他比较严重的损伤，在其他器官损伤症状及体征特别严重的情况下暂时掩盖了喉的损伤，当病情稳定或颈部损伤恢复后，喉的发音功能不全才开始显露出来。

　　2.损伤后喉部或颈部有明显的疼痛、吞咽时明显加重，局部肿胀、瘀血、皮下气肿、有咳血、声音嘶哑及吞咽和呼吸困难等表现。

　　3.开放性喉外伤有多量出血、漏气、有时呛咳、咳出的血液星鲜红色或暗紫色血块，有时可带有泡沫，有呼吸急促、失音，如伤及大血管时可有失血性休克等症状。在喉部烧伤、化学伤及热力伤时，可出现剧烈的咳嗽和继发感染等现象。

　　4.部分伤者有典型的呼吸困难症状及体征，有上呼吸道阻塞样喘鸣样响声，主要是喉头水肿造成的。

　　5.喉镜检查可发现损伤的具体部位(见于喉内损伤型)，喉粘膜水肿、红肿、充血或出血，粘膜下瘀血，血肿、声门狭窄、声带活动受限或声带呈麻痹状态。喉内损伤时，有见喉粘膜溃疡，白膜及肉芽肿形成。

　　6.电子喉动态镜检查可以确定被损伤的声带麻痹瘫的类型和程度，以及对确定外伤的范围和预后有一定意义。

　　7.X线平片、断层片可以发现喉软骨有无骨折及移位，也可以确定骨折的范围及程度。喉损伤时，有时也可以损伤到胸膜的顶部，对这类的伤者也可拍胸部X线片，检查有无血气胸及纵隔气肿。

　　8.CT扫描检查对喉和气管损伤可提供可靠的诊断依据。

　　9.必要时也可以做手术探查，可以直接发现喉损伤所造成失音及嘶哑的确切部位和程度。

　　10.在损伤程度评定的时候往往已是事过境迁，因此要认真地收集所有的病历资料，对伤者急诊时或入院时的病历要重点研究，因为原始病历记录一般是真实的，对后来出院时医生所出具的诊断证明可以参考使用，对医源性损伤的案件，要注意有无涂改病历的情况。

　　11.该损伤应在医疗终结期后进行损伤程度的评定。对外伤后造成的喉室腔和气管的疤痕影响发音或造成声音嘶哑的，符合再次手术指征的仍应延迟鉴定时间，给予充分的治疗，只有对无法康复的后遗症、功能障碍才作出伤害程度的评定和残疾评定。

　　对外伤后声音严重嘶哑或失音的，一定要诊断出造成嘶哑或失音的病根所在，例如发现喉腔内疤痕粘连，客观检查发音时疤痕对声带确实受限，声带变形，声门明显狭窄或闭锁等。以上检查可以用间接喉镜检查和支气管镜检查。如果在检查中发现声带没有损伤性疤痕，可以作喉返神经损伤的检查。如果一切检查皆正常，不能认定是外伤性失音或嘶哑的，有必要聘请精神专家会诊，排除或认定癔病性失音的可能性。

　　二、发声及构音损伤程度的检查方法

　　(一)构音器官功能检查：主要是通过听患者说话时的声音特征;观察患者的面部如唇、舌、颌、腭、咽、喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态;让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常。

　　(二)实验室检查：包括频谱分析、肌电图检查、光纤腭咽喉内窥镜检查、电视荧光放射照相术、气体动力学检查等，其中电视荧光放射照相术的临床应用日益受到重视。该方法是通过放射学手段来观察休息状态和发声时口、腭、咽的结构状态，并可同时观察言语生理和声学特征。

　　(三)口腔软组织损伤导致咀嚼、吞咽和言语功能障碍。口腔范围的软组织有很多，有舌、口腔的两颊周壁，口腔前庭部位的口唇、后咽部等部位损伤皆可出现构音不同程度的障碍。

　　(四)颅脑的底部及口腔周围的神经损伤，造成神经麻痹失音等。

　　三、伤害程度评定要点

　　对于损伤到发声及构音功能障碍的相关器官都要进行认真的检查，一定要有器质性损伤的存在，损伤后果与原发性损伤一定要构成因果关系。有的器官损伤从解剖角度与发声及构音没有关联性，不能认定为造成发声或构音障碍的原发性损伤。

　　造成发声及构音困难的器官损伤有以下几种：

　　(一)口腔部及咽喉部软组织损伤的几种类型

　　1.口腔内的组织器官挫裂伤：是较大力量的钝器伤，有挫伤的特征，也有皮肤和皮下组织的裂开。刨缘不整齐，呈锯齿状，裂口较宽阔，伴有紫红色组织外露，有较大血管、神经、筋膜、肌肉的撕裂伤。伤后出现严重的疤痕硬化、疤痕挛缩、疤痕增生、感染后缺损等，都可以出现构音不清。

　　2.口腔内的组织器官刺伤：颌面部及咽喉部刺伤多由锐器形成，贯通刺创多见，有可见性创口，如果是盲管性刺创时，只可以发现一个入口。刺创的特点是创口小、创道深，损伤重，出血多，出血可以外流，也可以流人组织内或颌面部的窦道口腔内，可以伤及神经、粘膜、筋膜和腺体，也较易合并化脓性感染。

　　3.口腔内的组织器官切割伤：多由锐利器械如刀片或玻璃片等物割裂咽喉部引起。切割创的主要特点是创口大而长，创口裂开，可使血管神经和肌肉横断。发生在口腔部的切割创可以把口唇、舌割掉，也可以把两颊割开穿通，多数能伤及面神经，出现面神经麻痹，造成面瘫、构音障碍等。

　　4.口腔内的组织器官撕裂伤：由较大的机械力量将口腔内组织及咽喉部组织撕裂或撕脱。撕裂伤的创口不整齐，带有挫裂伤的特点，有可见性创口、粘膜损伤较重、出血多、常有肌肉、血管、神经、筋膜及骨骼暴露，疼痛剧烈、多有休克发生。口腔部的撕裂伤多发生在口唇两侧的颊部、舌系带有时被撕开断裂。咽喉部的撕裂伤多伴有喉头损伤。

　　5.口腔内及口腔周围的组织器官砍伤：系用较重的带有刃面的器械砍击口腔部及咽喉部形成。如刑事伤害案件或者在工伤中，多见于械器的刀具剁压形成。此种类型的损伤特征，损伤重、创口多，损伤复杂，有皮肤伤、粘膜伤、肌肉伤、骨折伤等。损伤的深浅不一，伴有挫裂伤、挤压伤、锐器切割伤的特点。如发生在口腔颌面部时，可有上、下颌骨粉碎性骨折、牙槽骨骨折、牙齿脱落和牙齿折断等。发生在咽喉部可以有局部的软骨被砍断。

　　6.舌体的咬伤性缺损：特别是咽喉部最易发生咬伤，动物咬伤常造成局部的大块组织撕脱或穿透，使深部组织和软骨暴露。咬伤可以缝合修补，如属咬掉大块组织的则修补困难，则可出现发声及构音障碍。

　　7.发音器官的火器伤，发生在口腔部位及颈部的火器伤，损伤都很严重，有贯通、爆裂、异物滞留、挫伤、裂伤等。可伤及局部的组织器官、软骨、神经等，易留下发声和构音障碍。

　　8.构音器官的烧烫伤：当患者处于高低温环境中，高温气体吸入呼吸道后发生咽喉部及呼吸道烧烫伤，伤后可以留有发音及构音障碍的后遗症。

　　(二)口腔部及颊部损伤

　　口腔部及颊部损伤造成咀嚼、吞咽和言语的损伤以颊部损伤为最多见，因为颊部在颜面部最大，也最贴口腔，只要颊部的软组织受伤必定要影响到咀嚼和说话的功能。构成残疾的情况多见于以下两种：

　　1.颊部软组织全层有较大缺损。洞穿性缺损导致咀嚼、吞咽和言语出现严重障碍;颊部软组织全层缺损导致咀爵、吞咽、言语重度障碍，须做二期修复者;颊部软组织全层缺损造成咀嚼、吞咽、言语显着障碍，一期可以修复者。

　　2.口腔粘膜无缺损或缺损较小，而皮肤缺损较多者，需做皮辨移植消灭创面。后期还待进一步作整复治疗，造成咀嚼、吞咽或言语功能显着障碍。

　　(三)口唇部损伤或缺损

　　咀嚼、吞咽、言语受到严重障碍或基本丧失的;口唇或下口唇缺损很少或无缺损，属于撕裂伤、切割伤、挫碎伤、伤后有感染，在口唇的损伤部位留有增生性疸疤或挛缩性疤痕，直接影响到张口度，对发声及构音、进食皆有影响的。

　　(四)腭部损伤

　　腭部组织缺损太大或其他原因不能立即修复者，有时甚至要暂作腭护救，达到隔离口腔和鼻腔的目的，须做二次整复，吞咽、语言和咀嚼功能有严重障碍。

　　腭部组织缺损较小，由骨面分离起将骨膜辨向中部贯通口拉拢缝合者，如果没有感染如其他并发症，预后吞咽、语言、咀嚼功能有轻度影响。

　　(五)舌损伤

　　舌缺损后，舌的残留部分会出现萎缩变短，对于舌缺失的计算不能以脱离舌体的组织计算，应以预后(结疤萎缩后)舌体实际萎缩后的剩余体积为准。正常舌的体积应该到下齿的内缘牙根齿槽处。在测量舌体积时，一定要让患者舌体放松，在自然状态下进行测量。舌损伤出现发声及构音困难是显而易见的。

　　(六)颞关节、下颌关节强直

　　是由于一侧或两侧关节发生损伤骨折，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，此种情况在临床上称为关节内强直。另一种是损伤发生在关节外的上、下颌间皮肤、粘膜、肌肉或深层组织，称为颌间挛缩或关节外强直。以上两个关节损伤后出现严重强直和张口困难的，对发声及构音皆受到影响。

　　(七)周围性面神经麻痹

　　颌面部的损伤极易损伤到面神经的分支，损伤后如出现面神经麻痹，基本上可以确诊。在临床主要表现为：颜面表情肌群出现瘫痪症状。如果损伤到一侧的面神经时，患侧口角下垂，健侧向上歪斜，上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密吻合，故发生饮水、鼓腮、吹气等试验时有功能障碍。上下眼睑不能闭合，前额皱纹消失，不能蹙眉，有时伴有味觉、听觉的改变。此种情况的可以出现发声及构音困难。

　　(八)上、下颌骨及颧骨骨折造成咀嚼、吞咽及言语障碍

　　1.损伤造成上、下颌骨、颞下颌关节及颧骨骨折，骨折后或医疗终结之后仍有咬合错乱、面部外观变形、出现咀嚼功能及发音障碍。

　　2.张口受限，下颌运动失调，疼痛，有时出现吞咽功能受限，由于口腔变形或面颅的几个窦腔骨折，出现言语不清等。

　　3.X线拍片可以明确诊断骨折的部位，类型及推测骨折的预后情况。

　　(九)舌咽、迷走、副及舌下神经损伤

　　舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经均起自于延髓，离延髓后的行径又密切相邻，合称为后组颅神经，常常同时受累。舌咽、迷走神经损伤，可引起延髓麻痹，出现鼻音、言语不清，甚至完全失音。可出现吞咽困难。有时呛咳，重者完全不能吞咽。在疾病检查时发现一侧或双侧软腭不能上提，一侧瘫痪者可见悬雍垂向健侧移动。咽部感觉和咽反射迟钝或丧失。舌下神经瘫痪：伸舌向患侧歪斜，舌肌萎缩、舌肌纤维震颤。

　　除以上的损伤可以导致发音障碍外，还有颈部的喉、喉软骨损伤也可以造成发音功能障碍：

　　附录：发声或构音障碍分级附录(医学通用标准)：

　　发声和言语功能障碍：发声和言语功能包括发声功能、构音功能、言语的流畅和节奏功能、替代性发声功能。

　　(1)发声功能障碍：在司法鉴定实践中，对发声功能障碍的被检者，尤其应作声带检查(间接、直接、纤维、显微喉镜检查，喉功能检查——喉动态镜检查、声门描记法、喉肌电描记法等，喉部影像学检查)。

　　重度：声哑、不能出声。

　　轻度：发音过弱、声嘶、低调、粗糙、带鼻音。

　　(2)构音功能障碍：在司法鉴定实践中，对构音功能障碍的被检者，应注意其言语特征，并需要作全面的神经系统检查。

　　重度：音不分明，语不成句，难以听懂。甚至完全不能说话。

　　轻度：发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，以及鼻音过重等。

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