颅底骨折，伴脑脊液漏持续4周以上

　　临床上所见到的颅底骨折，有多发性颅底骨折、单发性颅底骨折、后颅凹环形骨折，无论是什么类型的骨折，在临床上都有可能伴发脑脊液外漏，这种脑脊液漏36

　　一般是可以治愈的，如果在医疗终结后仍不能治愈的就称为脑脊液漏后遗症。在本条款中规定了脑脊液漏要持续4周以上。

　　对于本条款中所规定的两个构成要件中，颅底骨折是首要的，如果没有颅底骨折这个先决条件，其他的附加条件即使都具备也不能引用本条款。所以颅底骨折是构成本条款的前提。其次就是伴有脑脊液漏持续4周以上。

　　对于颅底骨折伴有脑脊液漏的鉴定标准就是从伤口所流出的液体一定要含有脑脊液漏的成分，一定要有临床检验来确定，并且要跟踪化验检查到4周以上的时间(其中含第28天)。

　　颅底骨折伴脑脊液漏的持续4周的就町做出鉴定意见。

　　颅底骨折多是由间接暴力所致，直接暴力打击不到底骨。颅前凹和颅中凹骨折可发生脑脊液漏，轻的可以在医疗终结期间内或几周内自愈，重的则长期不愈，形成脑脊液漏的后遗症。颅底骨折极易引起颅神经损伤，并出现相应颅神经损伤症状和体征。

　　一、临床诊断及伤害程度评定要点

　　(一)有明确的头颅外伤史

　　这种外伤可以是作用于头颅部的间接暴力，也可以是作用于头颅部的直接暴力。颅底骨折90%的是间接暴力形成，直接暴力造成的极少。间接外界暴力多是打击到颅底以外的部位，由于作用力的传导致使颅底骨折。

　　(二)颅底骨折的临床症状和体征

　　1.颅前凹骨折的临床症状及体征：眶周皮下及球结合膜下瘀血，鼻流血或血性脑脊液。出现此种症状和体征的原因是颅前凹骨折线常在筛板及眶顶，骨折后血液顺骨折线流入眼眶周围及结膜下，此处组织比较疏松，血液容易扩散，故易形成“眼镜式”瘀血斑，有的参考书上也叫“熊猫眼”。伤者如果颅前凹的筛板出现骨折，极易伤及嗅神经，造成嗅觉丧失;也可以发生视神经损伤的症状;如果眼球后部出血严重的，可出现眼球运动受限，甚至呈眼球突出的表现。筛板骨折或额窦骨折，可使硬脑膜破裂，脑脊液即可从硬脑膜的破裂口流出、顺着骨折线流到鼻腔并流到体外。有的脑脊液也可以从眼内流出。

　　2.颅中凹骨折的临床症状及体征：颅中凹骨折后有不同程度的外耳道出血，流出的血液多数呈粉红色，主要由于血液中混合有脑脊液的原因，化验检查有脑脊液成分。外耳道流出的血性脑脊液几天或数周后可以自行中止，但也可以形成脑脊液耳漏。耳后乳突区皮下瘀血，可以出现典型的皮下瘀血斑。有的病人脑脊液可以从咽部流出，蝶骨骨折可以在咽后壁形成血肿。

　　如果发生蝶鞍骨折时，可致颈内动脉海绵窦瘘，并伴发视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经的受压症状和体征。颞骨岩部和乳突骨折并发耳膜穿孔时，血性脑脊液即可从外耳道流出来，如果鼓膜不出现破裂穿孑L的，可见到耳膜呈暗紫色，脑脊液无法从外耳道流出，则脑脊液即经过耳咽管和鼻道流出，此种情况临床称脑脊液鼻漏。面神经和听神经可因岩部及内耳或迷路部位损伤而受影响，听觉与前庭功能可同时发生障碍，在临床上可出现失听和眩晕。

　　3.颅后凹骨折的临床症状和体征：多半是由于枕部受到外力作用，出现枕骨深部骨折。损伤后的出血向颈肌浸润，并向乳突处蔓延，故出现颈后软组织肿胀和乳突区迟发性瘀斑。咽部检查可发现后壁粘膜下血肿或瘀斑。后组颅神经，如舌下神经、迷走神经、副神经等也可受到伤害。

　　(三)病人可有颅脑外伤最常见的临床症状和体征出现

　　(四)脑脊液检查

　　耳或鼻流出的脑脊液中检见葡萄糖即可确证颅底骨折

　　(五)X线拍片

　　颅底骨折的间接征象主要有气窦积液和颅内积气

　　1.气窦积液。颅底骨折常累及鼻旁窦乳突气房。正常情况下其内含有气体，当血液和脑脊液进入并积于窦腔内液体未充满时，可见清晰的液平面，充满时表现为密度均匀增高，而不见液平面。根据不同的鼻旁窦和乳突气房积液，可以推测骨折部位。后颅凹岩锥骨折常见到乳突气房积液;蝶窦积液提示中颅凹骨折;蝶窦和筛窦积液多见于前颅凹骨折。但未见到气窦积液者，也不能排除颅底骨折的存在。

　　2.颅内积气。颅底骨折累及气窦，或开放性颅盖骨骨折，均可使气体进入颅内。不论何处的骨折，外伤后发现颅内气体存在，多提示开放性骨折，有颅内感染的危险。颅内积气的X线表现与其积气的部位不同而各异。硬膜外积气，多见于颅底气窦骨折，但硬膜保持完整。其中以中颅凹蝶窦损伤机会最多。X线片上表现为蝶鞍后方有狭条状透光影，气体积聚大多比较固定。气影与颅骨板紧紧相贴，与硬脑膜接触面很锐利、清晰，见不到硬脑膜内的组织结构的影像。

　　硬脑膜下积气，多为颅底气窦骨折合并硬脑膜撕裂所致。气体量常较多，位于硬脑膜与蛛网膜之间，能自由流动。X线水平投影可见到液平面，并随体位变动而变化。气影与硬脑膜接触面光滑锐利而清晰，与蛛网膜接触面模糊，但见不到脑沟、脑池中的组织结构影。

　　颅内积气、蛛网膜下腔积气、脑室内积气、脑组内积气，在普通X线检查中很难发现，可以用CT和磁共振检查确诊。

　　(六)CT检查在颅底骨折中的应用

　　CT检查可以确定颅底骨折的部位，损伤程度，对颅脑外伤所造成的脑损伤也能一同确诊。

　　(七)磁共振检查

　　磁共振可获得颅底骨折的横断面、冠状面和矢状断面的图像，还可以做斜位断面，且病人不需要特殊卧位，而CT则难以做到。

　　(八)颅底骨折遗有脑脊液漏评定时应注意以下几方面的问题

　　脑脊液外漏的发生机理比较复杂，有外伤性，也有疾病性的，因此造成的脑脊液漏的症状也比较复杂，在鉴定之前应认真进行核实。首先确定脑脊液外漏是否由该次脑外伤造成的，因为还有多种疾病也可以造成脑脊液外漏，对疾病的诊断也要明确。其次是脑脊液外漏持续的时间长短，在1个月以内脑脊液外漏能自行中止的，就不能称之为脑脊液漏后遗症。下面将脑脊液漏后遗症介绍如下：

　　凡是出现颅底骨折有脑脊液漏出的皆属于内开放性颅脑损伤。脑脊液漏是脑蛛网膜和硬脑膜均有破损，以至脑脊液经此破损处漏到硬脑膜外，在临床上表现出从耳道、鼻孑L或颅脑穿透伤的伤口流出。根据有的医学科学研究者的统计，颅底骨折后有脑脊液漏出的占80%以上，大部分能在数天后自行中止漏出，真正在1月内不能自行愈合很少见。

　　脑脊液漏还有一种是迟发性，可发生于损伤后的数周或数月，发生在伤后数天之内的能占一半左右，大部分发生于伤后3个月以内。

　　1.延迟发生的原因大致有以下三个方面的因素：首先是脑膜撕裂处被血肿或凝结的血块所堵塞，当血肿或血块被吸收后脑脊液就从伤口处重新漏出。其次是脑水肿较为严重，胀大的脑组织被挤入裂口处将其堵塞，当局部水肿消退后发生脑脊液重新漏出。第三是脑膜部分断裂，以后因咳嗽，用力使颅内压突然增高，使脑膜穿破或伤口扩大而漏出。

　　2.颅底骨折遗有脑脊液漏的危害：首先，逆行性颅内感染引起的颅内化脓性炎症是非常凶险的一种外伤并发症，虽然能治愈，但也可以留下一部分后遗症。脑脊液漏持续7天以上，颅感染的机会就增多。其次，当病人咳嗽或打喷嚏时，鼻腔压力突然升高，可将空气从漏口挤入颅内形成损伤性颅内积气。第三，当脑脊液漏出过多时可形成颅内低压综合征。

　　二、外伤性脑脊液漏的诊断要点

　　(一)有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在。

　　(二)临床表现：从耳、鼻、创口中流出血性液体或透明的液体。

　　(三)临床辅助检查对脑脊液漏很有参考价值。

　　1.将漏出的脑脊液作化学分析，如葡萄糖含量高于30mg/100ml即有诊断价值;

　　2.用酚红或靛胭脂注入蛛网膜下腔，然后观察有颜色的液体能否从外耳道、鼻腔或头颅损伤的创口流出;

　　3.也可以将漏出液滴于干净的纱布上，在血滴周围迅速出现一圈水印，此种现象可以说明血性漏出液中含有脑脊液，此办法适用于漏出液含有较多的血液，眼直接观察不易分辨是否含有脑脊液的情况;

　　4.关于拍X线片、CT片、磁共振等方法可参考以上内容。

　　颅底骨折伴脑脊液漏在临床上大部分是同时发生，但是多数是颅底骨折伴脑脊液漏几天内即恢复。由于现在影像学的发展，不太严重的颅底骨折即可查出，但没有另外几个附加条件的不能引用本条款。

以上内容供参考，刑事法律服务专业性强，请咨询专业刑事律师事务所，资深刑事律师咨询电话15695295888。