颅底骨折，伴面神经或者听神经损伤引起相应神经功能障碍

　　临床上所见到的颅底骨折，有多发性颅底骨折、单发性颅底骨折、后颅凹环形骨折等。无论是什么类型的骨折，如果伴有面神经或者听神经损伤引起功能障碍的，都可以适用本条款。

　　对于本条款中所规定的两个构成要件中，颅底骨折是首要的。如果没有颅底骨折这个先决条件，其他的附加条件即使都具备也不能引用本条款。所以颅底骨折是构成本条款的前提。第二种情况的就是伴有面神经或者听神经损伤后功能障碍的临床症状及体征。

　　对于此种情况的原则上是不能伤后鉴定的，一定要经过临床上系统治疗及康复，经过3至6月的时间仍不能恢复的再鉴定也不迟。

　　一、面神经损伤的一般临床表现

　　主要是检查面部表情肌，因面神经支配除了提上睑肌以外的所有面部肌肉。

　　1.检查方法：注意面部两侧是否对称，当做闭眼、露齿、鼓腮等动作时，可观察面肌活动情况。有面神经麻痹时应注意区别病变部位。末梢性面神经麻痹的病变邻位在脑干面神经核或面神经，其表现是病侧面肌上下部都麻痹，该侧额纹消失、眼裂大，不能闭眼、鼻唇沟浅、口角下垂、口向健侧偏斜。中枢性面神经麻痹时，病变在大脑半球或脑干面神经核水平以上，表现为病变对侧下部面肌麻痹，即只有鼻唇沟变浅及口角下垂。这是因为上部面肌(包括眼轮匝肌)是由两侧大脑支配的，而下部面肌只由对侧大脑支配。

　　观察眼裂，鼻唇沟及口角两侧是否对称。嘱被检查者作皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，并观察两侧运动度是否相等。如有上述障碍时，称为面神经瘫痪。

　　面神经除有运动纤维以外，还携带副交感神经纤维到泪腺和唾液腺以及感觉纤维支配舌前2/3的味觉。

　　在检查味觉时，被检查者须把舌伸出，用棉花棒先后蘸糖水、盐水、黄连液及醋涂布一侧舌面的前方。每次测试后，被检查者须缩回舌并漱口，然后作另一种味觉测试。应两侧对比。泪和唾液分泌异常以及味觉异常，只见于面神经近端(在颞骨面神经管内经过时)的病变。

　　2.临床意义：正常时眼裂、鼻唇沟及口角两侧对称，各种表情肌动作灵活并两侧运动度相等，味觉正常。面神经瘫痪有中枢型及周围型两种：

　　(1)中枢型。面神经核的上部受两侧大胶皮层支配而面神经核的下部(主管对侧面下部表情肌)仅接受对侧大脑皮层支配。所以核以上组织(包括皮层、皮层脑干纤维、内囊或脑桥等)受损害时，临床表现为病变的对侧面下部表情肌瘫痪，如鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂，不能吹口哨。这常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等。

　　(2)周围型。面神经核或面神经受损害时，则引起整个一侧面部肌肉瘫痪。病变的同侧有眼裂增大，不能皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨，鼻唇沟变浅，口角下垂且向健侧偏斜。面神经瘫痪为常见病，可能由于受凉或寒风吹拂引起。在耳部或脑膜感染及听神经瘤等均可引起面神经瘫痪。

　　二、听神经损伤后的一般临床表现

　　听神经检查包括听力(耳蜗神经)和前庭功能(前庭神经)检查。

　　检查方法：听力检查可用前述搓指法或表测法。因为此检查法是主观性的检查法，所测的结果是不准确的。如果是看病可以用这种检查法，病人不可能伪装，司法鉴定中伤者伪装的太多，所以此种检查方法在多数情况下不用。

　　在司法鉴定中对听力的检查主要用的客观检查法。

　　三、临床诊断及伤害程度评定要点

　　1.有明确的头颅外伤史，包括直接损伤或间接损伤，但是还以间接外伤为最常见。

　　2.伤后出现颅底骨折的临床症状和体征。

　　3.颅底骨折后，出现面神经或听神经损伤引起相应神经功能障碍：

　　(1)面神经损伤：面神经由支配面部表情肌的运动纤维和中间神经两部分组成。中间神经由感觉和副交感纤维组成。面神经损害的部位可在脑干内、颅底、面神经管及其远端。据北京宣武医院神经外科统计，在颅底骨折所致的颅神经损伤中，面神经损伤占第二位。岩骨骨折可致面神经损伤，表现为受损侧面部表情肌麻痹，不能皱额、皱眉、闭眼、鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，露齿或哭笑时更显，不能鼓腮和吹哨，食物易残留在患侧齿颊间，嘱其闭目时可从睑裂窥见眼球向上、外方转动(贝尔征)。岩骨骨折可出现耳出血及脑脊液耳漏，有时在鼻咽部也可出现血性脑脊液。明确的颅脑外伤史，面神经麻痹的症状和体征，耳科检查、颅底CT片或汤氏位X线颅底片，可资获得确诊。面神经其他部位的外伤致面神经麻痹不多见。

　　(2)听神经损伤：听神经由耳蜗神经和前庭神经组成。听神经经脑桥和外侧丘系，上行终于内侧膝状体，复由内侧膝状体形成听辐射，终于颞横回。听神经中枢径路是双侧性的，所以中枢径路一侧损害，常无听觉障碍。听神经受损后可引起神经性耳聋，并常伴有眩晕。患者常述听力减退、耳鸣、外耳道阻塞感。颅脑外伤时颞骨岩部骨折易损伤听神经，并可出现耳出血和脑脊液耳漏。明确的颅脑外伤史，外伤后听神经损害的症状和体征、耳科检查、颅底CT片和/或汤氏位X线片有助诊断。

　　4.面神经伤害程度评定要点：

　　(1)有颞骨岩部骨折等头颅外伤史;

　　(2)出现面神经损伤的临床表现：首先是中枢性面瘫：由皮质运动或皮质脑于束损伤引起，表现为对侧下半部面肌麻痹、鼻唇沟变浅，口角轻度下垂，但皱眉、皱额、闭眼无障碍;其次是出现周围性面瘫的症状和体征：由面神经核或其面神经纤维损伤所致，表现为损伤侧的上、下面部表情肌的瘫痪无力。

　　(3)排除疾病所致的面神经损伤。

　　5.听神经损伤的评定要点：

　　(1)多有颞骨岩部骨折等头颅外伤史;

　　(2)损伤后的主要临床表现：首先是耳蜗神经的损伤症状，蜗神经受到刺激时出现耳鸣、破坏性损害出现神经性耳聋。其次是前庭神经的损害症状：有眩晕、常伴有恶心呕吐，眼球震颤;共济失调，平衡障碍，步态不稳;变温试验反应减弱。旋转试验后眼球震颤持续少于15秒钟，提示前庭功能障碍。

　　(3)排除各种疾病所致的神经损伤。

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