脑挫(裂)伤，伴神经系统症状和体征

　　脑挫伤和脑裂伤，这两者实为同一个病理过程，只是病理程度不同。脑挫伤时脑皮质及髓质内有点状出血，可呈密集性，也可以呈散在性分布。脑组织水肿、肿胀、静脉瘀血，但软脑膜完整。脑裂伤时可见脑组织破裂，出血量较多，脑水肿严重，软脑膜撕裂。脑挫(裂)伤愈合后，因脑内血吸收，水肿消失，神经胶质细胞增生，故脑沟较深、增宽、脑室扩大，疤痕形成。

　　另外还有脑干损伤及下丘脑损伤也属于脑挫(裂)伤的一种，只是挫伤的部位不同，引起的症状及体征后果不一样。

　　一、脑挫(裂)伤的诊断标准

　　1.头部有明确的撞击点。

　　2.意识障碍，时间多较长，一般在半小时以上，长则可达数日、数月。

　　3.伴有蛛网膜下腔出血、脑水肿、颅高压等症状的，以剧烈头痛、烦躁及昏迷为主。

　　4.CT检查可以明确脑挫(裂)伤的部位和范围，以及是否合并其他颅内异常。

　　5.主要并发症及后遗症：蛛网膜下腔出血;脑室出血;丘脑下部损伤。

　　二、脑干损伤

　　在本标准的条款中并没规定有脑干损伤，但是在脑挫(裂)伤中可以继发性出现脑干损伤，一旦发生脑出血、脑水肿、脑肿胀时可发出现脑疝，脑干也就发生损害后果。有时脑挫(裂)伤也可以直接发生脑干损伤。所以在这里一并将脑于损伤介绍如下：

　　主要诊断依据

　　1.明显头部旋转损伤或甩鞭损伤。

　　2.多有严重的意识障碍，持续时间较长，恢复较慢。双瞳孔大、小多变。生命体征不稳定。受损严重者，病人可长期昏迷。

　　3.磁共振或CT检查可反映脑干的形态变化，判断脑干的出血水肿等。

　　4.原发性脑干性损伤是指外伤时由于外力方向与脑中心点有夹角，致使脑于扭转、牵拉、撞击形成的损伤。继发性脑干损伤是指颅内血肿，局限性脑组织水肿、肿胀，造成脑干受压形成的损伤。脑干损伤的病死率及重残率较高。

　　三、下丘脑损伤主要诊断依据

　　1.头部受到直接撞击、挤压。

　　2.临床表现：(1)意识障碍：轻者嗜睡或睡眠紊乱，重者呈昏迷状态;(2)体温调节功能障碍：可出现中枢性高热，或体温不升，或体温忽高忽低;(3)尿崩症：每日尿量4000ml以上，尿比重1.005以下;(4)自主神经功能紊乱：血压波动不稳，呼吸浅快或浅慢。严重者出现消化道出血或穿孔;(5)内分泌功能失调：血糖持续性升高，多饮多尿等。

　　3.尿常规见尿比重下降。

　　4.CT检查或磁共振检查有助于诊断。

　　5.下丘脑损伤常与弥漫性脑挫(裂)伤/或脑干损伤并存，出现特有的下丘脑综合征。丘脑下部损伤系重症颅脑损伤，死亡率高。

　　四、可以出现不同程度的生命体征

　　(一)一般伤者在损伤后立即出现昏迷，面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸深而慢的迷走神经兴奋症状，以后转为交感神经兴奋症状，例如血压升高、脉搏加速、呼吸一般多无明显改变，只有在出现继发性脑病变，如颅内出血、严重的脑水肿、脑急剧受压，以致延髓血液循环障碍时，才会出现明显的生命体征的改变。

　　(二)如损伤后出现继发性脑受压，例如脑水肿、颅内继发性血肿形成时，血压可升高，脉搏缓慢有力，有时脉搏可慢至60次以下/分钟。

　　(三)如颅内压继续增高，延髓缺氧越来越严重，其代偿机能衰竭，血压可迅速下降，脉搏也变得细弱而快，呼吸不规则，可以出现陈施二氏呼吸或为快而浅的呼吸，这是伤情十分危险严重的表现。

　　(四)较严重的脑挫伤，由于大量破裂的血球及坏死脑组织被吸收，伤后可能有中度发烧，多于数日后恢复正常。

　　(五)中枢性高烧不退：如果伤后病人持续高烧不退，多在39C以上，可能是丘脑下部损伤引起，此种情况的临床上称为中枢性高烧。

　　五、伤后可以出现神经系统体征

　　(一)局灶体征可有偏瘫、失语、偏身感觉障碍，同向偏盲和局灶性癫痫等。

　　(二)一侧运动区损伤，则在对侧出现偏瘫和锥体束征。

　　(三)损伤靠近矢状窦时，出现下肢瘫痪;损伤靠近大脑外侧裂时，则出现中枢性面瘫和上肢瘫。

　　(四)当优势侧大脑半球的相应功能区受损时，可产生各种类型的失语(但急性期伤者昏迷时，此项体征不易查出)。

　　(五)在顶叶、颞叶、枕叶损伤累及视皮质或视放射时，可出现同向偏盲或象限盲症状(此项检查在伤者昏迷中不易查出)。

　　(六)脑外伤性癫痫发作：脑外伤所致的癫痫发作多为运动区的局部受损或血循环障碍所致，此种癫痫发作与脑挫裂伤的晚发性癫痫有所区别。

　　脑挫裂伤的临床表现还有脑膜刺激症状和体征：外伤性蛛网膜下腔出血，红细胞破坏后形成胆色质，引起化学性刺激，头痛加重，颈项强直明显，克氏征阳性等，可持续1周左右，以后脑脊液内血液的吸收，症状逐渐减轻或消失。对颈项强直伴有体温升高、血象白细胞计数增加显著者，要排除颅内感染。

　　六、临床诊断及伤害程度评定要点

　　颅脑损伤在临床上可分为原发性与继发性两大类，原发性形成于受伤当时，有严重脑震荡、脑挫伤、脑裂伤和神经纤维的撕裂伤;继发性脑损伤形成于损伤后的一段时间内，但这一段时间不能太长，要与原发性脑损伤在时间上有紧密的联系，能构成因果关系，例如脑水肿出血和血肿、积液、感染化脓、脑软化等。关于远期的脑损伤后遗症在以下的有关条款中还要做详细论述。本条款只包括脑损伤后的近期并发症或者并发症。

　　在损伤程度评定的时候，既要抓住主要的损伤后的临床症状与体征，也要注意到损伤后的并发症或并发症。在评定的时候还要认真的鉴别诊断，作出损伤与疾病的因果关系的鉴定。

　　(一)脑挫裂伤的临床诊断及评定 1.有确证的颅脑损伤史;

　　2.伤后意识障碍较重，持续时间较长，意识恢复后多有头痛，脑激惹及功能障碍;

　　3.常有较明显的自主神经功能紊乱且持续时间较长，主要有呼吸、脉搏、血压和体温的波动;

　　4.伤后立即显示神经系统症状;

　　5.继发性脑水肿和/或出血可使伤后早期症状加重;

　　6.CT扫描、磁共振、诱发电位等临床辅助检查，可以进一步确诊。

　　(二)脑外伤后瘫痪的评定

　　1.有明确的颅脑损伤史，脑外伤的性质属脑挫伤、脑裂伤、颅内各种血肿等;

　　2.伤者外伤前身体健康，无运动障碍，外伤后出现随意运动功能的减弱或消失，应能与疼痛或骨关节病损而引起的肢体活动受限，或由锥体外系病损导致的运动不灵活相区别;应能与精神性的紧张症和癔症性瘫痪相区别;

　　3.颅脑损伤后瘫痪不论其瘫痪类型如何，均应符合上肢运动神经无瘫痪的特征(上肢运动神经是周围神经)，肌张力呈痉挛性加强、腱反射增强，可出现联带运动和病理反射，肌肉电兴奋性测定时无变性反应;

　　4.脑外伤应有详细客观真实的病史记录，有CT检查和磁共振检查结果，受伤部位与瘫痪类型应有神经学上的联系。

　　(三)脑干损伤的临床诊断及评定

　　1.有明确的头部外伤史;

　　2.伤后出现持续、长时间、程度较深的昏迷;

　　3.早期出现生命体征紊乱;

　　4.可出现去大脑强直或激惹现象;

　　5.瞳孔可出现大小不等，光反射消失等;

　　6.脑压增高或有血性脑脊液。

　　(四)脑外伤后共济失调

　　主要是损伤了小脑，造成小脑的功能障碍。

　　1.有明确的颅脑外伤史，特别是后脑部或后颅凹部的损伤;

　　2.病人出现跨越式步态，抬腿过高，手取物时过分伸张，不能走直线，不能闭目站立，不能进行指对指运动等。

　　3.CT扫描、磁共振检查能明确诊断为小脑部位的损伤。

　　另外还有脑外伤后失写症;脑外伤后失读症;脑外伤后失用症;脑外伤后失认症等。

　　(五)脑外伤后CT表现

　　脑挫伤和脑裂伤常相伴发生，损伤可在着力部或对冲部位，以额极、额底、颞极、脑凸面较为常见。病变部位一般较局限，大小不等。

　　脑挫(裂)伤CT的典型表现为低密度脑水肿区中出现多发、散在斑点状高密度出血灶，也可融合。单纯的脑挫伤，CT图像表现为不规则的低密度区，边缘模糊，多位于白质。有裂伤出血时，在低密度区内显示出小点、片状高密度影，以伤后数日明显。脑挫(裂)伤病变广泛时则有明显的占位效应，可使同侧脑室受压、变窄或闭塞，其余脑室扩张、移位，中线结构向对侧偏移，还可伴发颅内血肿(以硬脑膜下血肿和脑内血肿多见)，CT扫描易于辨认。随访检查如治疗得当病灶吸收较快(一般2~3周)，部分病例可遗留边界清晰的低密度软化灶。

　　(六)脑损伤的磁共振表现

　　磁共振诊断脑损伤明显优于CT，即使有少量的脑水肿，微量的脑出血，磁共振也能发现。由于脑出血、水肿的程度不同，磁共振表现各异。如非出血性脑损伤，仅造成局部脑组织水肿，T，加权象上为低信号，T：加权象上为高信号，水肿明显时可显示占位效应。而出血性脑挫(裂)伤，磁共振表现又随血肿内成分的变化，信号强度而发生变化。在急性期由于去氧血红蛋白造成T：缩短，从而在T：加权象上表现为低信号，而在T.加权象上常为等或低信号，低场强磁共振有时表现为高信号。亚急性期去氧血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，使T，缩短，T。加权象上表现为高信号，T：加权象为等或低信号。慢性期由于高铁血红蛋白被稀释，T：延长，所以T：加权象表现为高信号。有时在T：加权象上可见出血灶周边低信号环绕带，为含铁血黄素沉着所致。

　　(七)脑干损伤的CT检查

　　CT检查脑干损伤比较困难，但用高分辨力的CT装置，因扫描时间短、层面薄，用它检查就能发现。CT检查可以无异常改变，或有局限性低密度影，或伴有状、片状高密度影，以及桥池、桥小脑脚池变窄，第四脑室变小推移等间接征象。

　　(八)脑干损伤的磁共振检查

　　用磁共振检查不会受到后颅凹骨折伪影的影响，所以磁共振对脑干损伤的检查优于CT。

　　(九)颅脑损伤后引起偏瘫、单瘫(十)昏迷记分法(Gl asgow记分法)略，见本章a)植物生存状态中的介绍。

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