颅内出血，伴脑受压症状和体征

　　本条款中所规定的颅内出血并没有明确为头部外伤所导致的出血，只是比较含糊地规定颅内出血伴有脑受压的症状及体征。对于脑受压的严重程度也没特别强调，从字面上理解，只要脑受压出现较轻的临床症状和体征的也可以适用本条款。但是因为本鉴定标准是专门的人体损伤程度，所以还要有外伤史，这种外伤并不只限于头部的外伤，其他部位的外伤间接引起颅内血肿也同样适用本条款鉴定。

　　本条在司法鉴定中主要是指外伤闭合性颅内出血、急性及慢性颅内出血，只要是伤者的颅内出血与头部损伤或胸部挤压伤等能构成明确因果关系的，就可以适用本条款进行司法鉴定。如果没有明确的因果关系，就不适用本条款。例如：伤者原来已经患有脑血管畸形的，不太重的外伤即引起了畸形血管的破裂。还有的伤者原来就患有血液病，凝血机制本来就十分脆弱而已经出现出血倾向的，稍有点外伤也可以发生颅内出血。此种情况的就不适用本条款。

　　本条款的鉴定中也包含颅内血肿所对脑组织的压迫症状和体征、生命体征的出现等。如只有CT检查发现有血肿而无脑受压症状和体征的也不适用本条。

　　颅脑损伤后出血，血液聚积于颅腔内某一部位，形成一定体积血肿，为颅内损伤常见且又严重的继发性脑部病变。多发生在闭合性颅脑损伤之中，但开放性损伤的病例中也并不是没有，例如脑组织内血肿，颅底凹的血肿等。按血肿发生的部位，在临床上和司法实践中分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑室血肿、颅后凹血肿、多发性颅脑血肿等。这些部位的血肿一定要有足够的量，能足以引起脑受压的临床症状及体征，如果损伤后没有临床表现的，只有影像学的检查发现的不能适用本条款。

　　一、简要病理生理

　　(一)脑血液循环障碍：血肿除产生局部的血液循环障碍之外，还可因颅内压增高，脑静脉回流受阻，脑血液瘀滞，引起脑缺氧和毛细血管通透性增加，产生脑水肿和颅内压增高。

　　(二)脑脊液循环障碍：当血肿体积增大时脑蛛网膜下腔、脑池或脑室缩小，或有脑疝形成时，中脑导水管受压狭窄或闭塞，脑脊液循环障碍，使颅内压增高更为突出。

　　(三)脑疝形成：幕上血肿体积不断增大时，可导致颞叶沟回经小脑幕切迹向下疝出。严重者压力可向下传至后颅凹，使小脑扁桃体经枕骨大孔向下疝出，延髓受压，伤者很快即可死亡。

　　二、临床表现及重要生命体征

　　(一)颅内压增高症状

　　头痛与呕吐：是脑损伤及颅内血肿的共有症状，头痛与呕吐伴有血肿增大而加重，呈现持续性剧烈头疼和频繁的喷射性呕吐，在急性出血时，表现尤为突出。 1.意识障碍：意识障碍是颅脑损伤的最常见症状，在受伤后所发生的立即昏迷称为原发性昏迷，为直接脑损伤所致。原发性昏迷的时间长短与原发性损伤的程度呈正比。但颅内出血所发生的昏迷一般不在损伤时出现。由于颅内出血，血肿体积不断增大，颅内压逐渐增高或出现脑疝而出现的昏迷称为继发性昏迷。如果损伤时当时昏迷，后经数分钟或数小时清醒，后来由于颅内出血或水肿，致伤者又再度昏迷的，也称为继发性昏迷。在这种昏迷一清醒一再昏迷变化的过程中，其清醒阶段称为中间清醒期，在此意识变化的3个阶段，是硬脑膜外出血的典型症状之一。出现中间清醒期的早晚及持续的时间长短与损伤血管的大小，出血的急缓有关，短者十几分钟，长者达数日之久。

　　若原发性颅脑损伤较轻，受伤当时无昏迷，之后逐渐出现意识障碍而产生继发性昏迷。原发性脑损伤严重的，多无明显的中间清醒期，伤后即出现持续性昏迷，并且多随血肿的形成而昏迷程度逐渐加深。此种情况多数表现在硬脑膜外血肿或脑内血肿。

　　2.生命体征变化：随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高，出现血压增高，脉搏缓慢，呼吸减慢。但这些体征常因受到失血、休克、感染、水和电解质失衡等的影响而发生变化。一般脉搏减慢和血压升高出现的较早，如果在早期就出现了呼吸不规则的，多数是脑干部、颅后凹血肿的原因。

　　颅脑损伤的临床表现还有病人躁动不安，意识障碍伴有躁动不安的常为颅内压急剧增高，或者是即将形成脑疝的情况。

　　(二)局灶性症状

　　颅脑损伤所出现的局灶性症状，一般的是在受伤当时就会出现，而颅内血肿所出现的局灶性症状是在伤后慢慢出现的，根据血肿部位的不同产生相应的症状和体征。如果血肿发生在颅顶部时，则表现为对侧肢体可有轻度瘫痪，以偏瘫表现为主，可出现轻度偏身感觉障碍、同向偏盲、失语或戈斯曼综合征，瞳孔变化较晚。 颞叶部出现血肿时，最早是压迫动眼神经，意识障碍出现较晚。前额部血肿伤者常有进行性意识障碍，不伴有定位体征，可突然恶化，瞳孔变化较晚。血肿在幕上者意识障碍比较突出，而在幕下者则以呼吸改变为突出的特点。幕上血肿常表现为一侧体征，而双侧锥体束征则常见于后颅凹血肿。幕上血肿多伴有脑脊液耳鼻漏，而幕下血肿则出现颈肌肿胀、强迫头位、乳突处迟发性淤斑，出现小脑功能障碍，眼球震颤，共济失调和肌张力降低等。

　　(三)脑疝症状

　　颅内血肿继续增大致使颅内压持续增高，压力到了一定程度时就出现脑疝。由48

　　幕上血肿造成的小脑幕切迹疝，表现为意识丧失，血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失或对侧偏瘫。伤者血压升高，脉搏和呼吸变慢。如果是在损伤后慢慢缓进型的一侧瞳孔散大，对光反应消失者，是颅血肿和颞叶疝的重要表现。由于脑疝可以把脑干推向对侧，致使对侧的大脑脚与小脑幕游缘级相挤压，锥体否征发生在血肿的同侧，这是假定位症状，在定位过程中应注意这个问题。

　　幕下血肿易使颅内压急剧增高，伤者表现为颈项强直，伴有呕吐，进一步即可进入昏迷状态。出现枕骨大孔疝时延髓直接受到压迫，压迫到延髓的呼吸中枢，因此呼吸改变特别明显，早期可出现呼吸缓慢，后来可以突然停止而死亡。

　　三、临床诊断及损伤程度评定要点

　　(一)硬膜外血肿的临床诊断及评定要点

　　1.头部直接受到暴力损伤，受伤局部多半有头皮损伤和颅骨骨折。

　　2.意识障碍：硬脑膜外血种典型的意识变化为：原发性昏迷一清醒期一再昏迷。这个过程中的“中间清醒期”有的病例可以没有或不太明显，或者和原发性损伤昏迷连续在一起;也有的病例头部损伤后没有明显的原发性昏迷，而是后来出现昏迷。

　　3.出现颅内压增高、脑受压症状和体征：早期表现为剧烈的头痛、呕吐、躁动、昏迷加深，并出现呼吸、脉搏减慢、血压升高。幕上血肿常出现血肿侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪的颞叶钩回疝综合征。晚期表现为双侧瞳孑L散大，去大脑强直。 4.颅骨X线片常显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。

　　5.幕上血肿，脑超声波检查中线波有移位，使用脑血管造影或CT检查可以显示脑血肿部位、大小。颅骨钻孔控查可直接发现血肿。

　　6.有条件的地方可做磁共振检查。

　　7.如有并发症的可做其他特异性检查。

　　8.硬膜外血肿的CT临床表现特征：表现为颅骨内板下脑表区有局限性梭形或半月形高密度阴影，多见于骨折处，其厚度与穹隆的弧度有关，大小随着出血量而定。

　　多灶者可见有两个以上双凸形高密度影，中线结构向对侧移位，随着时间的推移，血肿密度由周边至中心逐渐降低，两周以上的血肿密度可略高于脑组织，也可呈现等密度或低密度。等密度的血肿可依据其占位效应，以及局部脑灰白质交界线移位等征象作出判断。增强扫描时，常见血肿内壁呈现弧线形增强，有利于诊断的确定。

　　9.磁共振检查的具体特征：无论是硬膜内、外血肿还是脑内血肿，其形态学及邻近组织结构的改变磁共振基本上与CT相同，但由于血内血红蛋白随时间发生变化，所以磁共振信号强度在颅内血肿中各期表现不同。脑内血肿的信号强度改变与脑现血相同，不同的是有明确的外伤史，血肿可有多个大小的出血灶，出血、水肿、坏死及正常脑质相混杂，硬脑膜外及硬膜下血肿，急性期T.加权象上呈现等 49

　　信号，加强磁共振可见有血肿内缘低信号强度的硬膜。T：加权象上为高信号，亚急性期或慢性期磁共振明显优于CT检查，因此CT检查可为等密度，而磁共振T.加权象上均显示为高信号。

　　(二)硬脑膜下血肿的临床诊断及评定要点 首先介绍急性脑膜下血肿的临床评定要点： 1.首先是要确证颅脑外伤史，颅脑膜下血肿发生在脑外伤之后，在发生的时间上有紧密的联系，构成因果关系。

　　2.伤者有昏迷史：由于多继发于严重的脑挫伤，所以伤者伤后的临床表现具备脑挫伤的临床症状和体征。原发性昏迷较重，昏迷程度有进行性加重，中间清醒期不明显或缺失。

　　3.可并发严重的脑水肿，颅内压增高，可有脑受压和脑疝症状和体征，生命体征变化显著。

　　4.晚期可出现双侧瞳孑L散大，也可以出现颈项强直。

　　5.腰椎穿刺可见有颅内压增高的现象，脑脊液含血量较多。

　　6.X线头颅平片检查时可发现：松果体钙化向一侧移位有诊断意义。

　　7.脑血管造影检查：正位片可见大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉与颅骨内板之间形成月牙状无血管区。

　　8.CT扫描检查：可见密度增高新月形阴影，脑室向对侧移位或变形。

　　9.脑超声波检查：第三脑室向健侧移位。在健侧探查，骨反射之前有血肿回声，在患侧探查，仅见第三脑室向对侧移位。

　　10.现将硬脑膜下血肿的CT检查表现详细介绍如下，供读片时参考：

　　表现有颅骨内板下方沿脑表面分布的新月形或半月形高密度影，其分布范围比较广泛，少数血肿可有低密度或混合密度影。一侧性硬脑膜下血肿可使中线结构向对侧移位，侧脑室受压;两侧性硬脑膜下血肿，虽无中线移位，但原为外偏的侧脑室前角及后角被推向内，使两侧脑室在中线呈现平行状态。

　　硬膜下血肿在CT中可以明确地诊断出属急性血肿还是慢性血肿，各种血肿其表现不同。急性血肿(伤后5—10天)呈现高密度。发病后2~4周为亚急性期血肿，表现为等密度，不能直接辨认血肿，极易漏诊，但有以下征象可以提示血肿的存在：

　　(1)单侧脑沟消失;

　　(2)脑室受压变形，中线移位，部分伤者可有脑水肿征象;

　　(3)血肿侧脑回向心性聚拢，扫描显示血肿被膜，也可在注入对比剂后4·6小时，待部分对比剂渗加血肿，使其密度升高后，做延迟扫描，较易发现。

　　其次介绍慢性硬脑膜下血肿的CT检查表现：

　　慢性硬脑膜下因血肿已溶化，故有明显的低密度影，形状多为镰刀形或新月形，个别可为梭形，诊断一般都比较容易，无须进行增强扫描。硬脑膜下血肿可同时发生于两侧大脑半球(多发性)，其急性或慢性者均不难诊断。而诊断两侧半球50

　　多发等密度硬膜下血肿，可依上述单发血肿的征象特点加以分析，辅以增强扫描，可明确诊断。有时对厚度较薄且分布较广泛、位于颅底区的硬膜下血肿，加冠状面扫描容易检查出来。

　　第三再介绍一下亚急性硬脑膜下血肿的临床诊断情况及慢性硬脑膜下血肿的诊断情况：

　　1.亚急性硬脑膜下血肿常发生于伤后4天至2周内，其他的诊断与急性硬膜下血肿基本相同。

　　2.慢性硬脑膜下血肿早期出血量少，症状出现于3周至数年，原发性损伤比较轻，临床症状消失快，大部分在伤后2~3周后再次出现颅内压增高和脑受压症状，病史与脑肿瘤很相似。对于硬脑膜下血肿发生较晚的诊断虽然容易，但认定是其次脑损伤所造成的是比较困难的。特别是较轻的原发性脑损伤，伤后数年出现脑压增高，有占位性病变特征，CT检查确诊为硬脑膜下血肿。这在斗殴纠纷或工伤事故、交通事故、意外伤害事故最易出现扯皮现象，无法作因果关系的认定。特别是伤者在这几年当中曾经有1~2次以上的头部轻度损伤病史，认定起来更是困难。

　　3.头痛呈阵发性，以后即逐渐变为持续性，晚期有呕吐，视盘水肿，少数伤者可出现癫痫，1/3的伤者可出现轻瘫，也可出现偏身感觉障碍或中枢性面瘫的。 4.腰椎穿刺脑脊液无明显变化，偶尔呈黄色，压力增高。

　　5.头颅X线平片有时可见到松果体移位。

　　6.脑CT检查可见血肿呈低密度梭形阴影，脑室移位变形。 7.脑超声波检查可见脑中线波移位。

　　(三)脑内血肿的临床诊断及评定要点

　　1.意识障碍：合并严重脑挫(裂)伤者，原发性昏迷时间较长，呈进行性加重。

　　2.主要症状是颅内压增高，有头痛、呕吐、偏瘫、失语、局灶性癫痫，额叶血肿常出现精神症状。

　　3.有脑(裂)挫伤和进行性脑受压征象，幕上血肿常出现同侧颞叶钩回疝综合征。晚期出现双侧瞳孔散大，去大脑强直。

　　4.脑超声波检查中线波可有移位。

　　5.脑血管造影可提供可靠的诊断资料。 6.核素扫描、磁共振检查可以协助确诊。 7.腰椎穿刺可见脑脊液含血或蛋白量增高。 8.CT检查脑内血肿是最安全可靠的诊断方法。具体CT检查表现为：在受力部位和对冲部位的脑内，表现有高密度边缘清楚血肿，其形态为团状或不规则状，周围有低密度水肿，有占位效应，多见于额、颞叶，且多较表浅。CT表现与脑出血一样，部分病人同时伴有脑外血肿、脑挫(裂)伤。外伤性脑内等密度血肿多见于受伤后2—4周内，此时平扫的主要表现为占位效应，增强扫描可见血肿壁的。

　　(四)脑室内血肿临床诊断及评定要点

　　脑室内血肿是脑内血肿的一种，只是发生部位不同，有时在临床诊断中写上脑室血肿或CT诊断脑室血肿。为了便于在司法实践中操作，现简要的介绍其诊断依据：

　　1.多发生于广泛性脑挫(裂)伤，并常伴有各类型颅内血肿。

　　2.伤者头部受伤后有昏迷史，昏迷程度重，持续时间长。可出现偏瘫、去脑强直、瞳孔变化多样。两侧缩小，一侧散大;或双侧散大，对光反映减弱或消失。 3.CT检查可了解出血的来源和其在脑室内分布，以及判断其他部位有无脑挫伤、脑裂伤和颅内血肿的发生情况。

　　(五)颅后凹血肿的诊断

　　1.暴力直接作用于枕部，常有枕骨骨折，骨折线跨越横窦或累及枕骨大孔，或枕孔部分离，伤后有或无“中间清醒期”。

　　2.早期出现颅内压增高和脑受压症状，如剧烈头痛、枕颈部痛、呕吐。常有枕骨大孑L疝强迫头位的表现。脉搏、呼吸减慢，血压升高等生命体征变化。可有双侧锥体束征。

　　3.可有眼球震颤，共济失调、肌张力降低等小脑体征或去大脑强直等脑干损伤症状及体征。

　　4.早期瞳孔可无改变或稍缩小，晚期双侧瞳孔同时散大，伴有昏迷或出现呼吸突然停止。

　　5.CT检查可显示血肿部位、大小、范围，或于颅后凹钻孔探查发现血肿。

　　(六)多发性颅脑血肿的临床诊断及评定要点

　　1.头部受伤后有急剧的颅内压增高与进行性脑受压的临床表现和体征。

　　2.常有头皮多处损伤，颅骨多处骨折，有直接损伤也有间接损伤，但以对冲性颅脑损伤的病例为多见。

　　3.昏迷常较重，且进行性加重，伤后迅速出现脑疝征象。

　　4.CT检查见颅内有多发性血肿的部位及大小，血肿的类型可以有硬膜下、脑内、脑室或颅底部等。

　　5.手术清除一处血肿后颅内压仍然较高，且病情进行性恶化，或经手术后一度好转又反复出现脑受压症状及体征。

　　6.多发性血肿可位于同一部位的不同深浅层次，或分别位于幕上两侧、幕下或幕上与幕下。可为同类型血肿，也可为不同类型的血肿。

　　(七)外伤性硬脑膜下积液的诊断

　　外伤性硬脑膜下积液在原人体重伤的鉴定标准及原人体轻伤鉴定标准中都没有这种条款规定。因此，在司法实践中碰到这类问题应持特别审慎的态度。单纯性硬脑膜下积液不构成重伤，只有出现神经系统压迫症状和体征的才可以鉴定为重伤。如果出现的神经系统症状和体征不严重，无生命体征出现，无需开颅清除积液，用52

　　保守治疗即可康复的，也不能鉴定为重伤。在原来即使鉴定为轻伤也没有标准依据。现在新的人体损伤程度鉴定标准的轻伤一级e)条款中作了明确规定：“外伤性硬脑膜下积液”。有这样的规定在司法实践中鉴定起来就更为方便，做到了有法可依。

　　此种情况在临床上也称为硬脑下水瘤，损伤多见于头部的直接损伤。损伤后脑脊液积聚于颅内部硬脑膜与蛛网膜之间，其症状与体征很像颅内血肿，也可以与颅内血肿同时发生。其诊断要点如下：

　　1.头部有明确的损伤史，多数发生于对冲性脑损。

　　2.有与急性或亚急性硬脑膜下血肿相似的症状和体征，例如：有头痛、呕吐等颅内压增高的表现。

　　3.头颅X线片可以帮助诊断。

　　4.脑超声波检查多数有中线波移位。

　　5.脑血管造影可以发现积液的部位。

　　6.CT检查可以确诊为积液性质，并能确定积液的部位、大小、范围。

　　7.多在钻孔探查中发现硬脑膜下有大量流体涌出而确诊。

　　8.磁共振检查也可协助确诊。

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