外伤性脑梗死，伴神经系统症状和体征

　　创伤性脑梗死是指继发于颅脑损伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，并致闭塞血管供血区脑组织的缺血、梗塞、坏死、影响脑的功能，是一种严重的并发症。在临床上可为大片脑梗死，如颞叶钩回疝引起的脑梗死，后者常出现在枕叶内侧部。

　　发生脑梗死的病理变化是有一个过程，并不是损伤后立即发生，而是以先出现脑组织的水肿、肿胀、点状出血、软化、坏死为主，再加之血管栓塞后，缺血使上述病理更为明显严重。

　　本条款所规定的中心意思是指身体任何部位发生了损伤，在损伤后并发了脑梗死，在梗塞区发生了局部坏死，此种情况的就称为外伤性脑梗死。

　　此条款规定的另外一个必备条件是要有神经系统症状及阳性体征。如果只有客观仪器检查发现的微小脑梗死，缺乏神经系统症状及体征的不能引用本条款。对于外伤性脑梗死发生后经过180天系统治疗，仍不能痊愈的，并且留有严重神经系统后遗症的，也可以引用本条款进行类推性鉴定。本鉴定标准中有单独规定外伤性脑梗死的条款，达不到本条款中规定的可以用其他条款鉴定。

　　在临床上发生脑梗死的原因很多，有外伤性的，更多的还是疾病性，所以对于认定为外伤性的十分重要，只有完全确定为外伤性的脑梗死并伴有神经系统症状和体征时才符合本条款的规定。对于混合性脑梗死在临床上也是十分多见，此种情况鉴定起来比较困难，病人有发生脑梗死的内在疾病，又有身体上损伤，两种情况的单独存在都可以发生脑梗死。此种情况就要分析主要原因及次要原因与损伤后果之间的因果关系，原则上不做损伤程度的鉴定，如果外伤对造成的脑梗死为主要原因时，也可以鉴定，但是要在分析说明中充分叙述，必要时可以下降一级鉴定。

　　一、对外伤性脑梗死的诊断要注意以下几点

　　(一)要有明确的身体损伤史

　　首先是要确定患者身体受伤史，特别是骨折程度、部位。了解头颈部遭受外力作用的情况(外力不一定很大)。了解患者的身体既往病史，有无本身可能导致脑梗死的疾病。

　　其次是要了解身体外伤发生的时间与脑梗死发生的时间上有无紧密的联系，这一点十分重要，也是决定鉴定意见是否正确的关键。

　　(二)临床主要症状及体征

　　损伤性脑梗死的表现依梗死的部位不同而异。大脑中动脉1级或者2级分支梗死，产生病变对侧的面部及上肢为重的偏瘫。大脑前动脉和中动脉同时堵塞则出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、失用、失认，可有昏迷。

　　椎动脉堵塞的典型损害为外侧延髓梗死，伤者突起眩晕、恶心呕吐、发音嘶哑和吞咽困难，检查见病侧的软腭和声带麻痹、肢体共济失调，霍纳氏综合征，面部和对侧身体痛觉减退。

　　基底动脉主干病变通常引起脑干两侧的梗死，出现颅神经和小脑损害症状。双侧脑桥腹部梗死表现为“闭锁综合征”，患者四肢瘫痪，丧失说话能力;但意识清醒，能够以目示意。

　　两侧大脑后动脉远端分布区梗死可以表现出皮质盲、伤者常常不自觉失明，瞳孔对光反射存在。

　　腔隙梗死可有各种腔隙综合征的表现：在临床上出现腔隙性脑梗死的比较多见，出现典型的神经系统压迫症状的比例并不高。有的是在体检中发现的，也有的是专门作CT或磁共振中发现和确诊的。腔隙性脑梗死发病并不急，所以单纯的腔隙性脑梗死又没有神经系统压迫症状的，在鉴定时不宜适用本条款。

　　(三)辅助检查

　　1.CT检查：能显示梗死区呈低密度影像，能发现梗死周围水肿区，脑占位效应和是否转为出血性梗死，一般要在起病后48小时才能诊断。对脑干内或者直径小于5mm的梗死往往难以显示。

　　2.MRI检查：起病后几小时即可诊断，对腔隙梗死、脑干梗死的诊断较CT敏感。鉴别出血性梗死和缺血性梗死也比CT更准确。

　　3.腰穿检查：压力可不高，常规检查在正常范围，可有白细胞中度增高，蛋白质可高至60~ 70mg/dL，对排除颅内压增高、脑挫伤、颅内出血有一定的价值。 4.脑血管造影：能显示闭塞的血管和部位。

　　5.B超检查：用于非创伤性估价颅外颈内动脉和颈总动脉的病变。

　　6.多普勒检查：在大脑中动脉主干或者分支阻塞时，可以发现典型的变化。

　　二、临床诊断及鉴别诊断

　　(一)损伤性脑梗死应与迟发性颅内血肿、脑挫(裂)伤等相鉴别，后两者一般有较明显的意识障碍。还应注意损伤性脑梗死被原发性脑损伤的症状所掩盖。值得一提的是，幼儿常因头部外伤较轻，有时忽视了受伤史而误诊为病毒性脑炎，应当注意鉴别。在司法鉴定中还应特别注意的是，创伤性脑血管痉挛与创伤性脑梗死的区别，前者临床表现一般较轻，所持续的时间也短，通过临床上的用药后观察其疗效也可以进行区别。

　　在临床上，创伤性脑动脉栓塞其临床症状有时和创伤性脑梗死有些相似，在临床诊断中一定要注意。这两者之间的区别点是，经脑多普勒及脑血液流速测定，可有助于判断脑血管狭窄或闭塞与否及程度。脑血管造影检查方法及头颅CT检查可明确诊断。

　　(二)临床诊断要点

　　1.首先是发生外伤性脑梗死的伤者年龄大多较轻，既往无高血压、动脉硬化病史，确证头部、颈部、身体其他部位有较严重的外伤史，特别是有长骨骨折、身体大面积的挤压伤或严重挫伤等。如果是孕妇有明确的损伤性流产、早产、分娩等。 2.其次是损伤后数小时至2周内逐渐出现偏瘫等神经系统损害的临床表现，经CT扫描和/或脑血管造影证实脑梗死或脑血管闭塞，即可诊断为损伤性脑梗死。 3.第三要进行鉴别诊断，排除是自身疾病引起的脑梗死。

　　最后确诊为外伤性脑梗死后，一定要有神经系统症状及阳性体征。对于脑梗死发生后的最大功能障碍就是平衡功能障碍和语言功能的障碍。引起语言功能障碍的损伤及疾病很多，在这里只是对外伤性脑梗死(也含脑外伤性)这一种损伤所导致的语言功能障碍作以简要介绍：

　　(三)临床鉴别诊断

　　在鉴别诊断中要注意以下几点

　　1.神经心理学障碍，系局灶性皮层功能障碍，内容包括失语、失用、失写、失读、失认等。

　　2.完全表达性(运动性)失语。 3.非完全表达性(运动性)失语。 4.完全感受性(感觉性)失语。 5.非完全感受性(感觉性)失语。 6.混合性失语。

　　在司法鉴定中所碰见到的感觉性失语或混合性失语中，并非伤者只表现为感觉性失语或混合性失语，有时也可以同时表现有失用、失写、失读、失认等。如果伤者伤后出现完全性感觉性失语或混合性失语，同时又出现了以上的几种情况的，在鉴定时可以不考虑用本条款，而参考其他的鉴定条款进行鉴定，如果没有专f1性条款规定的，也可以类推性适用本条款鉴定。

　　三、损伤程度评定要点

　　(一)在司法鉴定中要准确评定出以下各种失语的发生原因、程度等，排除疾病性的失语。

　　1.运动性失语; 2.感觉性失语; 3.混合性失语。

　　(二)在损伤程度的评定过程中，鉴定人员一定要对患者作认真详细的调查落实。首先要查清楚颅脑外伤史或疾病史，这种脑外伤不是一般的大脑的功能性损伤，一定是器质性损伤，也就是有比较严重的脑损伤。如果是疾病性质的，也要明确诊断，分析这种疾病与残疾后遗症有无必然的因果关系。

　　(三)认真作好鉴别诊断的工作：因为引起失语的疾病很多，有外伤性，也有许多属于疾病性的。特别是患者已经患有脑部疾病或者患有脑部潜在性的疾病，在头脑受到轻度外伤后发病，表现出失语症状。在此种情况下就要认真地作好损伤与疾病的因果关系的鉴定，了解清楚颅脑损伤的程度、损伤的解剖部位、损伤后出现失语的时间，属于何种性质类型的失语，有无其他临床体征等。

　　(四)根据患者伤后所出现的临床症状、体征，通过谈话、口语理解、复述、命名、阅读、书写等检查方法，确定是何种性质的失语，失语的轻重程度如何。

　　(五)对伤者要作颅脑损伤的特殊检查和复查，不能完全相信伤者自己提供的病史资料，必要时鉴定人员调阅患者的原始病历，也可以聘请脑外科专家会诊讨论，确保鉴定意见的正确性和科学性。

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