本条款中规定的胃、肠、胆囊、胆道全层破裂，须手术治疗，是最基本的要求，如果达不到此条件的就不能适用本条款。

　　一、胃全层破裂须手术治疗

　　1.上腹部有外伤史，如系开放性损伤时，在上腹部或胃区的相应体表部位有可见性创口，有的病例在开放性创口中可流出胃内容物。

　　吞服有腐蚀性化学药品制剂的，可见口腔粘膜的烧灼伤。如吞服的腐蚀剂从口角外溢时在口角旁、胸前部的皮肤上有药物流注痕迹并有烧灼伤痕迹。如属吞服异物，例如金属刀剪、玻璃等，口腔、食道有划破伤痕迹。

　　钝器打击、撞击上腹部的，可以见到胃区的相应位置的皮肤软组织有擦挫伤痕迹，例如皮下瘀血、表皮剥脱等。

　　2.临床症状：胃损伤后，轻则仅粘膜下血肿，粘膜、浆、肌层破裂，重则全层裂伤或穿孔。胃酸有很强的化学刺激性，如果在饱食后胃有较大破裂口，胃内容物大量进入腹腔，可引起强烈的腹膜刺激，易于发生休克，并出现腹膜刺激症状，如腹痛、呕吐，呕吐物可为血性。

　　主要体征有上腹部剧痛，压痛明显，腹肌强直，呈板状腹特征。肠蠕动音消失，肝浊音界可能不清或消失，胃管引流出血性物。如单纯后壁破裂(胃内容物也可以不流人腹腔)或穿孑L较小，尤其是胃空的情况下，受伤初期全身和腹膜刺激症状都可能不明显。

　　颅脑严重损伤的应激性胃溃疡出血、穿孔，可能同时有膈肌穿孔(下丘脑受损引起的植物神经功能紊乱，通过腹腔神经的分支膈神经丛波及膈肌，引起膈肌局部的血管源性障碍)。

　　3.在胃肠破裂后由于胃肠内容物溢流到腹腔内，玷污了腹内有关相邻脏器，造成腹腔严重感染。例如腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿、肠粘连、腹腔器官之间的粘连，经常腹痛，活动受限。

　　4-X线检查时，可以发现膈下有游离气体。但也有部分病例可以不出现膈下的游离气体。据临床统计，腹腔透视的阳性率只占80%，还有20%的病人没有膈下游离气体的征象。

　　5.腹腔穿刺、腹腔灌洗检查：将抽出液化验检查呈酸性，有未消化的食物及脂肪颗粒，颜色呈血性红色。

　　6.血液检查：并发腹膜炎后可有白细胞总数及中性粒细胞计数升高。 7.胃镜检查：可以明确胃壁损伤性质、程度、破裂口的大小和部位等。 8.剖腹探查：剖腹探查不仅是非常重要的诊断手段，而且也是治疗中必须打开腹腔的方法，通过剖腹探查可以查明具体的损伤部位、性质、程度、破裂大小、周围粘连情况等。

　　9.在损伤程度的评定中要认真作好鉴别诊断。主要是调查清楚伤者既往健康状况，有无胃病史，特别是慢性胃溃疡的病史。这个问题是比较容易查清的。

　　其次是向经治医生调查了解胃破裂或胃穿孔的症状和体征，如果有慢性胃溃疡史，在打开腹腔探查时可以发现破裂或穿孔的部位有溃疡病灶，病灶周围有比较严重的粘连出现，再从破裂口的形状、部位分析，一般情况下还是能鉴别出来的。也可以将切除的胃组织送病理科作病理检验，通过病理检验即可以确定是新鲜外伤性破裂还是慢性胃溃疡穿孔。

　　10.在调查取证后，确定病人有胃部疾病，但也有明确的损伤事件，此种情况下就更应该科学地作损伤参与度的评定，根据参与度的评定结果，再决定伤害因素与疾病因素的比例大小等。

　　二、十二指肠全层破裂须手术治疗

　　1.损伤后的常见症状及体征：上腹部或腰部持续性疼痛，伴有呕吐;多数伤者伤后有呕血，或胃管引流为血性;有的伤者上腹部可以出现柔软，但是多数有上腹部固定压痛、肌紧张及全腹压痛不明显的体征;如果伤后有十二指肠血肿时可触及条状肿块，或出现十二指肠梗阻的症状。损伤较重的病例可以有十二指肠穿孔、破裂时可出现急性腹膜炎的临床表现。

　　2.常用辅助检查：

　　(1)血常规，白细胞计数升高;

　　(2)腹腔穿刺，可以抽出血性液体，有时也可以抽出带有食物残渣的液体;

　　(3)腹部X线检查，有膈下游离气体。

　　常见并发症与后遗症有腹腔感染，十二指肠瘘，十二指肠狭窄、梗阻。常合并腹腔内其他脏器和大血管损伤。

　　三、小肠、结肠全层破裂有手术适应症

　　1.有确证的腹部损伤史，无论是闭合性损伤还是开放性损伤，皆可以造成结肠或小肠的全层破裂，腹腔内出血及化脓性感染等。

　　2.有的血肿较大时可以出现压迫腹内空腔器官的症状及体征，压迫严重时可以出现肠梗阻的症状及体征。脓肿形成前有感染经过，有炎性表现，脓肿形成后可以呈现腹腔占位性病变的症状及体征。

　　3.损伤后有持续性腹痛，限于局部或累及全腹;伴有恶心、呕吐。

　　4.腹部压痛，伤后早期压痛仅限于局部，以后可出现全腹压痛;腹部反跳痛及肌紧张。肠鸣音减弱或消失。

　　5.B超可以探及腹腔内血肿及脓肿的存在与否，有明显的局部性液平段，还可诊断出大小、部位等。

　　6.对出血不止及感染性脓肿的，穿刺或定位穿刺可以抽到腹腔内的血液、血肿内的血液及脓肿腔内的脓液。

　　7.对上述的损伤及并发症，必须进行剖腹探查或手术治疗的，方可适用本条款进行鉴定。

　　8.损伤后通过相关的影像学检查可以确定是小肠、结肠或肠系膜损伤。

　　9.常用辅助检查：

　　(1)血常规，红细胞计数、红细胞压积下降，白细胞计数升高;

　　(2)腹腔穿刺，可抽出血性混浊渗液;

　　(3)X线检查，当小肠或者结肠损伤或穿孔后，可有膈下游离气体。

　　四、胆囊全层破裂须手术治疗

　　1.常见临床表现：

　　(1)右上腹疼痛，向右肩放散;开放性损伤见右上腹部伤口;伤后初期右上腹局部压痛、反跳痛、肌紧张，很快扩散至全腹;单纯性胆囊或者肝外胆管全层破裂，可出现右上腹持续性腹痛，主要由于胆汁流入腹腔刺激所致，引起腹腔炎症状 及体征，可有发烧，腹痛持续性加剧，腹肌紧张等;

　　(2)合并周围脏器损伤时，胆囊、胆总管损伤的症状常被其他脏器损伤的症状所掩盖;

　　(3)如属开放性损伤，可有胆汁从刨口溢出的情况;胆汁外溢被腹膜吸收后，出现皮肤粘膜黄疸，尿深黄色，粪便呈白陶土色。

　　2.实验室检查：血胆红素增高，尿胆红素直接试验阳性。

　　3.腹腔穿刺或腹腔灌洗检查：可抽吸出胆汁性液体。

　　4.剖腹探查：肝外胆管损伤及胆囊损伤常伴有十二指肠、胰腺和大血管损伤，剖腹探查可以明确诊断。

　　5.常用辅助检查： (1)血常规检查; (2)X线胆管造影; (3)B超。

　　五、结肠全层破裂须手术治疗

　　临床诊断及损伤程度评定要点：

　　1.腹部有开放性或闭合性外伤史。

　　2.伤后出现腹痛、呕吐等症状。

　　3.腹部肠鸣音减弱或消失，腹腔移动性浊音阳性，可出现休克，中晚期可有严重中毒现象。

　　4.结肠破裂早期腹膜刺激征不明显，易并发细菌性腹膜炎。

　　5.X线检查见膈下有积气。

　　6.腹腔穿刺或腹腔灌洗可见粪便及肠内容物等。

　　7.剖腹探查可确诊，并能确定所损伤的结肠无法保留，必须进行全切除。

　　8.在损伤后并经过手术治疗最后导致结肠的全部或部分缺失。在司法鉴定时要有客观检查(影像学)确定缺失。

　　六、胆管损伤全层破裂须手术治疗

　　1.右上腹部受直接暴力撞击或锐器刺入。

　　2.-般临床表现：

　　(1)右上腹疼痛，向右肩放散;开放性损伤见右上腹部伤口;伤后初期右上腹局部压痛、反跳痛、肌紧张，很快扩散至全腹;损伤轻者可没有典型症状，仅有轻微腹痛;

　　(2)合并周围脏器损伤时，胆囊、胆总管损伤的症状常被其他脏器损伤的症状所掩盖。

　　3.常用辅助检查：

　　(1)血常规检查时，白细胞总数及中性粒细胞可能要升高;

　　(2)X线胆管造影，可以发现有胆管损伤，并能发现属于全层破裂程度;

　　(3)B超，可以比较准确地诊断胆管损伤类型;

　　(4)也可以根据临床上的需要使用相关的影像学检查。

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