损伤导致植物生存状态的原因很多，但后果是损害颅脑中枢性神经，在司法鉴定中比较常见的有外伤性、中毒性、缺血缺氧性等。在本标准的此条款中并没有专指外伤这一种，而是一切损伤所导致植物生存状态的都是重伤一级。

　　植物生存状态是一种损害后果，和这种损害后果同样的还有迁延性昏迷、持续性昏迷、脑死亡及严重的脑干损伤等。因为植物生存状态是颅脑中枢性神经损伤中比较有代表性，所以在本条款中列举了这一种，如果发生其他类似程度的损伤，同样可以构成重伤一级。

　　在这里首先对脑干损伤(包括原发性脑干损伤及继发性脑干损伤)进行叙述，然后再对昏迷的程度、植物生存状态分别进行叙述。

　　一、脑干损伤(原发性与继发性)

　　在临床上及司法鉴定中所见到的脑干损伤大多是一种特殊类型的损伤。损伤的部位主要是在中脑、脑桥、延脑这些部位。损伤除了颅神经核、躯体的感觉和运动传导束通过外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢。因此，这些特殊的部位一旦损伤，伤势都是十分危重，致死及致残率都很高。

　　原发性脑千损伤发生后，伤者常出现一系列病理形态的变化，在临床上也可以只出现脑于损伤的单项临床症状及体征，对于明显的病理性变化有时可以缺乏，此种情况的在临床上称为脑干的功能性损伤。在司法鉴定中也要特别注意，发生这种单项的脑干功能性损伤的，只要是在医疗终结后不能恢复的也要鉴定为脑干损伤。但是这种脑干功能性损伤能否鉴定为重伤一级，还要看其他的相关临床构成要件。

　　关于继发性脑干损伤是一种损伤后的并发症，并不是在损伤当时所造成的。例如损伤性脑水肿、严重的脑挫(裂)伤、损伤性颅内出血等。这些情况都可以形成脑疝。由于疝体的占位严重并持续的压迫了脑干器官，造成脑干的损伤，此种情况下在临床上称为继发性脑干损伤。在司法鉴定中继发性脑干损伤也是比较常见的，所造成的损伤程度要和原发性脑干损伤一样鉴定。

　　二、昏迷(持续性及迁延性昏迷、植物人状态、脑死亡)

　　在鉴定中特别强调持续性昏迷的鉴定必备要件。这种必备要件一定是在脑干损伤中所出现的，一不能是脑挫伤，二不能是较短性及间歇性昏迷，并且一定要具备去大脑强直这种临床症状及体征。

　　在临床上将昏迷分为几个不同的程度，这里主要是指的持续性，也就是临床上的迁延性昏迷。在其他门类的人体损伤鉴定标准中列有植物人状态，本标准的条款中用的是“植物生存状态”这个词，持续性昏迷基本上就是临床上所诊断的类植物人状态，但是持续性昏迷与植物人状态之间也有一定的区别，持续性昏迷是由于脑干损伤导致的，在本鉴定标准中并非是一种单指的或特定的损伤，其他中毒、疾病、脑挫裂伤及缺血缺氧性的昏迷也可以类推是该条款的本意。

　　植物人状态是多种损伤及疾病都可以导致，是一种临床症状体征，可以是原发性损伤或中毒，也可以是继发性损伤或中毒。但是持续性昏迷与植物人状态都不是脑死亡。

　　三、植物生存状态

　　处于植物生存状态的人睁眼若视，貌似清醒，但已经失去了正常人的言语、思维、情感、运动和感觉，而仅仅保留了植物所具有的呼吸、新陈代谢、生长和发育的功能。他们生活在无意识状态，游离在生死之间。

　　植物人在国际医学界通行的定义是“持续性植物状态”。所谓植物生存状态，常常是因颅脑外伤或其他原因，如溺水、中风、窒息等大脑缺血缺氧、神经原退行性变等导致的长期意识障碍。表现为病人对环境毫无反应;病人虽能吞咽食物、入睡和觉醒，但无黑夜和白天之分，不能随意移动肢体，完全失去生活自理能力;能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育等。

　　有的专家认为，植物人与“脑死亡”有较大的区别。“脑死亡”病人是永远不可能存活的，其主要特征是自主呼吸停止、脑于反射全部消失。而植物人患者有自主呼吸、脉搏、血压、体温可以正常，但无任何语言、意识、思维能力。他们的这种“植物生存状态”其实是一种特殊的昏迷状态。因病人有时能睁眼环视，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之称。

　　近期临床专家研究认为，唤醒植物人，需要五个感觉通道：即通过大脑接受外界信息的五个感觉通路，包括视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉和物理通路来进行。

　　1.常见的临床症状及体征

　　(1)植物人是可以睁眼的，在外表上看似乎呈清醒状态，实际上是意识丧失，病人没有任何知觉、思维、情感、记忆、行为等功能。

　　(2)病人无自发性语言，对别人的话也不能理解。

　　(3)对自身的周边环境完全不能认识。

　　(4)患者的睡眠一醒觉周期可以全部存在或只有部分存在。

　　(5)肢体可以出现无意识的随意性运动，对疼痛性刺激没有反应。

　　(6)脑干反射存在，例如瞳孔反射、角膜反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等，这些反射都存在。

　　(7)病人的体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要用医疗器械设备支持系统和升压药物，这一点是与脑死亡相鉴别的最主要特征。

　　(8)病人的眼球可以活动，有时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能作有目的、持续性的跟踪动作，这就标志着病情有所好转。

　　(9)大小便失禁或潴留，长期处于植物生存状态的病人有时排便功能可以部分恢复。

　　2.植物生存状态的临床辅助检查

　　(1)脑电图的检查。对于植物生存状态的患者使用脑电图作为诊断的方法是可以的，但是用于确定植物状态目前尚有一定的争议。大部分专家认为脑电图的长程观察和多次随访的意义较常规描记更有临床价值。

　　(2)脑干诱发电位与体感诱发电位的检查。一般认为体感诱发电位是诊断植物生存状态最敏感和较为可靠的指标。主要表现在N14一N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低。有人认为体感诱发电位波形正常，患者的意识有可能恢复，而脑损伤一周后体感诱发电位波形仍消失则为预后不良的可能。

　　(3)脑血流的检查。植物生存状态的患者脑血流量明显比正常人降低，经用颅脑多普勒超声检查发现大脑前、中动脉血流变慢，而椎基底动脉的血流相对较好，说明脑干的血液供应较大脑半球好。

　　(4)脑功能代谢的检查。植物生存状态的病人脑代谢明显降低，用正常电子发射CT断层扫描术检查植物生存的病人，发现大脑皮层、基底节和小脑的葡萄代谢率降低50%一60%，脑代谢降低最明显的部位是顶枕叶及额叶正中部位。

　　3.临床评定要点及诊断标准

　　(1)有明确的头部外伤史，特别损伤到脑干、延髓的部位易发生植物生存状态，有时其他脑部外伤后发生严重的脑水肿，发生脑疝也可以出现此种情况。另外还有机械性窒息、严重缺氧缺血、严重中毒等，只要是大脑、小脑、脑干长时间的缺血和缺氧，都可以造成这类脑残疾后果。

　　(2)应该与脑外伤后迁延性昏迷相鉴别。这两种脑损害后果是两个疾病，诊断标准不一样，但是在损伤程度等级的评定标准上是一样的，都是重伤一级。这两种疾病在临床诊断上即便出现了诊断错误，但是损伤程度等级的鉴定标准是不会发生错误的。出于科学的严谨性，还是应该将其鉴别开来。

　　(3)认知功能丧失，无意识能力，不能执行命令。也就是完全丧失了主动意识和被动意识的功能。

　　(4)保持自主呼吸、血压和心跳，也就是心肺功能是正常的。

　　(5)有周期性睡眠和觉醒。

　　(6)不能理解语言，也不能表达语言，更不能与他人进行语言交流。

　　(7)能自动睁眼或在刺激下闭眼，这种睁眼可以是反射性的，也可以是自发性的。

　　(8)有时可以有不自主的或无目的眼球和眼睑运动。眼球通常不能跟踪靶刺激，但也偶尔可出现视觉追踪。

　　(9)可以有吞咽动作，咳嗽、咀嚼等反射可存在，瞳孔对光反射、睫毛反射、腱反射可存在。

　　(10)丘脑下部功能及脑干功能基本保存。

　　(11)十分严重的病人可长年呈昏睡状态不醒。

　　4.司法鉴定中的评定要点

　　(1)有较严重的头颅损伤史，这种损伤包括很多内容，有头部的直接外伤、间接性外伤、中毒、缺氧、职业性损害及内在性疾病等;

　　(2)出现长时间的重度的意识障碍，不能执行命令;

　　(3)保持自主呼吸和血压，对外界刺激有反应;

　　(4)出现一些神经系统的症状和体征，如：一侧下肢瘫，一侧口角歪斜及鼻唇沟变浅等;

　　(5)X线拍片、CT检查、磁共振检查，可了解原发性脑损伤的情况。

　　5.昏迷分级

　　格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma scale，GCS)计分分型

　　表 格拉斯哥昏迷分级

　　睁眼反应(E) 计分 言语反应(v) 计分 运动反应(M) 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6 呼唤睁眼 3 交谈错乱 4 对疼痛能定位 5 疼痛睁眼 2 用词错乱 3 能躲避疼痛 4 不睁眼 1 语义不明 2 刺激时肢体屈曲 3 不能言语 1 刺激时肢体过伸 2 不能运动 1

　　E+V+M计分多少与伤情轻重关系如下：轻型：13 ~15分，伤后昏迷在20分钟内;中型：9—12分，伤后昏迷20分钟—6小时;重型：6—8分，昏迷在6小时以上：极重型：3~5分，昏迷在6小时以上。

　　观察项目评分 观察项目评分 观察项目评分

　　自动睁眼4

　　肢体异常屈曲 3

　　上述反射消失 l

　　睁言语呼唤后睁眼反应 3反肢体直伸 2

　　无抽搐 5

　　眼

　　动

　　痛刺激后睁眼反应

　　2应

　　肢体无反应

　　1

　　局限性抽搐

　　4

　　作

　　对疼痛刺激无睁眼反应

　　l

　　正常

　　5

　　抽

　　搐

　　阵发性大发作

　　3

　　有定向力 5瞳迟钝 4连续大发作 2

　　言

　　对话混乱

　　4孔

　　光

　　两侧反应不同

　　3

　　松弛状态

　　1

　　语

　　不适当的用语

　　3反

　　应

　　大小不等

　　2

　　正常

　　5

　　反

　　应

　　不能理解语言

　　2

　　无反应

　　l

　　自

　　周期性

　　4

　　无言语反应

　　1

　　全部存在

　　5 发

　　性

　　中枢过度换气

　　3

　　能按吩咐做肢体活动

　　6

　　脑

　　干

　　睫毛反射消失

　　4

　　呼

　　吸

　　不规则/低呼吸

　　2

　　运肢体对疼痛有局限反应 5反角膜反射消失 3无 1

　　动

　　肢体有屈曲逃避反应

　　4射

　　眼脑及眼前庭反射消失

　　2

　　上述七大项的总分为35分，最坏为7分，最好为35分。 四、脑干损伤的客观检查

　　(一)CT检查表现

　　脑外伤后用CT检查总体上有较高的价值，但是脑于损伤在CT的检查中比较难以显示，所以在检查中没有发现脑干部位病灶的并不能说明没有损伤。但是如果使用高分辨率的CT装置，因扫描时间短、层面薄，用它检查就能发现有局限性低密度影，或者可以伴有点状、片状高密度影，以及桥池、桥小脑脚池变窄，第四脑室变小推移等间接征象。如果用CT追踪检查可以发现损伤后的萎缩，显示出脑干部位有密度减低，周围的脑池增宽等征象。

　　(二)磁共振检查表现

　　在临床上如果用CT检查没有发现脑于损伤时，则可以使用磁共振检查的方法进行确诊。因为用磁共振检查不会受到后颅凹骨折伪影的干扰，再结合受伤史，磁共振检查能比较准确地反应脑干的病理改变，对局部的出血，局部的软化灶及水肿都能检查出来。所以对于腋干损伤的临床辅助检查选用磁共振方法还是比较好的。对于继发性的脑干损伤，除了以上的直接征象外，还可以发现一些间接的征象。

　　(三)诱发电位检查表现

　　脑的诱发电位检查是指以一定的刺激形式对伤者的感官或神经进行刺激，引起脑部电位改变的脑电检查。通过诱发电位的检查，可以确定脑干损害的部位，例如伤者的中脑损害时，听觉的诱发电位可以是完整的，而皮质体感诱发电位则可以消失;当脑桥损害时，伤者的听觉诱发电位波峰可以不完整，皮质体感诱发电位消 14

　　失。所以说在临床上用脑的诱发电位检查可以确定损伤部位，一是可以明确诊断，二是可以进行鉴别诊断。通过诱发电位的跟踪检查也可以观察伤者的康复情况及预后。

　　在损伤程度鉴定的时候一定要掌握好医疗终结时间，不能在伤后就进行鉴定，原则上要在3到6个月进行，原则上掌握在180天鉴定为妥。

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