偏瘫、截瘫(肌力2级以下)，伴大便、小便失禁

　　在司法实践中损伤引起的四肢瘫、偏瘫或是截瘫大部分是由于脑的损伤引起的，其次是脊髓的损伤引起，也有的是由于周围神经损伤引起或是疾病引起等。所以对于这几种瘫痪的诊断上要达到准确，一定要与外伤构成明确的因果关系，否则是不能做损伤程度鉴定的。对于有外伤与疾病混杂的情况下所出现的瘫痪，也要分析因果关系，并确定疾病与外伤的作用力比例，一定要做到鉴定意见的正确科学。

　　脑瘫定位分型：颅脑损伤引起的瘫痪为上运动神经元性瘫痪，根据瘫痪定位分为以下三型：

　　(一)皮质型：由大脑皮质运动区损伤所引起。因大脑皮质运动区范围较广泛，因此病变常仅损及其一部分，引起对侧中枢性单瘫。

　　(二)内囊型：因锥体束在该部集聚，易全部受损而致对侧偏瘫。如病损波及内囊后肢的后部，阻断传导对侧半身感觉的丘脑皮质束及传导两眼对侧视野的视放射时，则可伴有对侧偏身感觉缺失和对侧同向偏盲，即“三偏”综合征。

　　(三)脑于型：一侧脑干病损，由于损害已交叉的皮质脑于束纤维或颅神经与核，和未交叉的皮质脊髓束，产生交叉性瘫痪，即病灶侧的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫。

　　脑外伤后随意运动功能减弱或消失称为脑外伤性瘫痪，如果瘫痪发生在肢体的一侧时则叫偏瘫。在颅脑损伤时往往伤及皮质锥体细胞及其轴索组成的皮质脊髓束和皮质延髓束，又统称为锥体束，亦即损害上运动神经元，临床上表现为四肢瘫、偏瘫、单瘫、截瘫。

　　一、四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)

　　在此条款中规定了损伤所导致的四肢瘫，并没有规定是直接损伤或间接损伤，也没有规定是原发性或继发性，只要是伤者的四肢瘫是损伤造成的就符合本条款的原意。一定是损伤后经过充分的常规治疗，也就是医疗终结期满后所遗留的后遗症。这里所讲到的医疗终结时间一定要满180天以上，因为神经的损害恢复较缓慢，一般都掌握在1年的时间鉴定。

　　在司法实践中所见到的伤者损伤性四肢瘫，并不是四个肢体都是同样等级的瘫痪，有可能其中一个肢体或几个肢体出现不同程度的瘫痪，这就要严格掌握鉴定标准。对于本条款中所规定的“三肢以上肌力3级以下”(其中包括三个肢体、也包括肌力3级)的这个标准。达不到此标准就不能引用本条款。

　　为了保证鉴定意见的正确性及科学性，下面将常见的几种损伤、损伤性疾病及单纯性疾病所引起的瘫痪介绍如下(含四肢瘫、偏瘫、截瘫)，在鉴定时一定要认真鉴别：

　　(一)各种原因的脑缺血性瘫痪：是指一时性脑缺血引起的一种短暂而局限的脑功能丧失。其上运动神经元性瘫痪的特点是症状突然发作又迅速的消失，一般持续几分钟或十几分钟，并在24小时内缓解。此种情况即使是脑外伤后发生的也不能鉴定为重伤。

　　(二)脑出血：脑出血有原发性和继发性二种，原发性脑出血是由于脑实质内血管破裂引起的出血。出血后出现典型的上运动神经元性瘫痪，这种原发性脑出血的病人大部分有高血压和动脉硬化的病史，以55岁以上的中老年人居多，多在动态和用力状态下发病。即使在发病时有意外性伤害，这种伤害也是十分的轻微，有时受伤的部位不在头颅部。原发性脑出血的病人发病前数小时或数日常有头痛、眩晕及意识混浊的先兆症状。起病急，进展快，常出现意识障碍、瘫痪、早期呕吐和其他神经系统局灶症状，脑脊液压力增高，80%的脑脊液中混有血液，50%的患者呈血性外观。CT检查可见颅内血肿高密度阴影。

　　如果属于外伤性脑出血的病例，则有明确的头颅损伤史，这种损伤要有足够的力度造成颅内血管破裂出血。在临床确诊的脑挫伤性脑内血肿，在脑挫伤后出现典型的脑挫伤症状和体征，出现颅内血肿的典型症状和体征。这种脑挫伤和脑内血肿的发生在时间上与颅脑损伤的发生有紧密的联系，完全构成直接因果关系，并完全能排除疾病性的原发性脑出血。

　　(三)脑血栓形成：是急性脑血管病中最常见的一种，常于安静状态下出现上运动神经元性瘫痪症状和体征。发病缓，进展慢，呈逐渐性加重，多见于动脉粥样硬化、动脉炎、血液病等。一般发病后1—2天内意识清楚或轻度意识障碍。脑脊液化验正常，脑部CT或MRI检查可显示梗死部位和范围。脑血管造影可显示病变动脉狭窄或闭塞。

　　与脑外伤有关的脑血栓形成出现瘫痪的，有以下几种情况：

　　1.脑血栓在颅脑损伤中极为少见，有时候颅脑受到外力作用，脑组织受到震动或在颅腔内轻度移动，在侧剪力的作用下，使脑血管受到牵拉、扭曲，造成血管内膜的损伤，以血小板为主的血液中有形成分黏附到病变部位创造了条件，形成血栓。

　　2.还有一种情况是伤后大量失血，血容量减少，脑灌注压降低，血流缓慢，微循环功能障碍，激活凝血系统。脑损伤后血流灌注异常，表现为纤维蛋白浓度增高，血小板黏附能力与聚集能力增强，群集红细胞，黏度增高，形成血栓。

　　3.颅脑损伤造成的脑挫伤、颅内血肿或脑水肿可压迫脑动脉或使脑血管扭曲、拉长、痉挛、收缩、造成梗死。

　　4.血管壁损伤，壁内出血，形成血肿或血凝块，进而形成夹层动脉瘤，血肿内膜剥离，管腔狭窄变小，甚至闭塞，造成栓塞或梗死。

　　颅脑外伤受累血管较大者，病情进展较快，常可发生供血区脑组织坏死，脑软化，有的伴有脑出血。

　　脑组织细胞对缺血非常敏感，局部血流中断10秒的时间，在临床上就可以出现神经功能障碍的症状，几分钟以上就可以出现血栓梗死。梗死后8小时，灰质与白质间的界限变得模糊不清，脑组织发生水肿与软化。脑组织栓塞2周后即可出现梗死灶的液化。1—3个月后液化的脑组织再吸收，遗留空腔性病灶，周围有毛细血管及星形细胞增生。

　　(四)脑栓塞可以由疾病引起，也可以由身体其他部位外伤后引起，凡是疾病引起脑栓塞性瘫痪与外伤是毫无关系的，但是外伤后引起的脑栓塞性瘫痪是要按外伤进行评定的，完全是疾病所造成的瘫痪则不符合本条款所规定的原意。

　　与人身损伤有关的脑栓塞在临床上也是比较多见，这种外界性伤害并不要求有多么严重，只要是导致的后果与外伤有直接因果关系的就符合评定的要求。外伤后脑栓塞大部分是头颅之外的身体各部的损伤，于颅脑外伤性瘫痪不一致，但损伤后果是一样的。

　　与外伤有关的脑栓塞常见于比较严重的胸腹部挫伤，挤压伤等，严重的四肢挤压伤、骨折、大面积的挫伤等。

　　二、偏瘫(肌力2级以下，伴大便、小便失禁)

　　偏瘫是指同侧的上下肢体的瘫痪，为一侧锥体束损害所致，病损部位可在大脑皮质、皮质下白质、内囊、脑干等处。大脑皮质损害时，偏瘫多呈不完全形式。中央前回下部病损时以对侧面下半部瘫为重，中央前回上部病损时以下肢与躯干瘫痪明显，一般表现为痉挛性瘫痪。大脑皮质病损时可伴有症状性癫痫发作、失语和皮质性感觉障碍。内囊受损时常导致对侧完全性上下肢偏瘫，对侧鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，还可以引起对侧半边身感觉障碍。一侧脑干受损时可引起对侧半身瘫痪和病变同侧脑神经麻痹，是由于损害未交叉的皮质脊髓束和已交叉的皮质延髓束或脑神经核所致。

　　在临床上所说的单瘫是指一个肢体的瘫痪。单瘫是由于大脑皮质的局限性损害所引起的，常伴有其他脑皮质损害的运动或感觉症状。四肢瘫是指大脑的双侧损害及脑干的双侧损害引起的，在临床上可出现痉挛性四肢瘫。

　　对于偏瘫的司法鉴定，一是诊断正确，二是肌力一定要达到标准中的规定，是否外伤或是疾病在鉴别诊断中也要查明，这是最基本的鉴定要点。以下几条可以在司法鉴定中参考：

　　(一)有明确的颅脑损伤史或疾病史

　　无论是直接损伤还是间接损伤，是原发性瘫还是继发性瘫，还有损伤后的并发症及后遗症等，在鉴定时都是所要考虑的因素。例如：脑挫伤、脑裂伤、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨凹陷性骨折，颅底骨折、脑干损伤、脑穿通伤、各种原因及各种类型的开放性脑损伤和闭合性脑损伤等。以上的各种颅脑损伤是客观事实，但一定要有损伤后的偏瘫症状和体征。这种偏瘫不是伤后一时性的表现，也不是一二个月所能治愈的偏瘫，而一定是在医疗终结时间内所不能治愈的，是一种损伤后遗症。

　　(二)外伤与疾病因果关系的分析

　　在鉴定中要认真分析受伤经过、鉴定症状出现的规律、与疾病的鉴别诊断等。脑外伤后所出现的偏瘫，与颅脑损伤在时间上有紧密的联系。

　　(三)要认真地作好鉴别诊断的工作

　　因为引起偏瘫的原因很多，多数是疾病引起，一部分是脑外伤引起。特别是患者已患某种足以引起偏瘫的疾病，又同时颅脑受到外伤，这种多因一果的情况处理起来特别困难。

　　三、截瘫(肌力2级以下)伴大便、小便失禁

　　此条款专指是损伤所造成的截瘫后遗症，所达到的截瘫程度为肌力2级以下。对于截瘫的程度检查标准与上一条款的方法相同，一定要达到肌力2级以下(也包括2级)。但是此条款并没有界定截瘫的水平线位置，从条款上理解无论是高位的截瘫还是腰以下截瘫，只要是符合截瘫的医学定义就可以确定。在司法鉴定的时候要严格掌握损伤后截瘫及二便障碍的这两个要件，缺一不可。

　　此条款最关键的地方是截瘫这种后遗症，一定要伴有大便、小便失禁，也就是二便都发生失禁的才能引用此条款。只有大便失禁或者只有小便失禁的不能引用此条款。这里所规定的排便及排尿障碍是指的二便失禁，对于不能自行解大便或不能解小便，长期持续的便秘，每次解大便都需要人工介入的方法，解小便也都要使用导尿的方法，这种情况属于排便及排尿障碍，不能适用本条款。

　　在本条款中没有将大便、小便失禁的程度进行界定。笔者理解只要是出现了重度或轻度的大便、小便失禁的，就符合标准中的条件，并不需要出现重度的大便、小便失禁。因为该条款主要是对损伤遗留截瘫(肌力2级以下)这个界定条件，另外伤者同时又具备排便及排尿失禁就可以了。截瘫的病人就已经很重了，再加上排便及排尿失禁就足以构成重伤一级的鉴定条件。

　　备注：

　　附录B：1.7肛门失禁

　　重度：大便不能控制;肛门括约肌收缩力很弱或丧失;肛门括约肌收缩反射很弱或者消失;直肠内压测定，肛门注水法< 20cmH，0。

　　轻度：稀便不能控制;肛门括约肌收缩力较弱;肛门括约肌收缩反射较弱：直肠内压测定，肛门注水法20一30cmH：O。

　　附录B: 1.8排尿障碍

　　重度：出现真性重度尿失禁或者尿潴留残余尿≥50mL。

　　轻度：出现真性轻度尿失禁或者尿潴留残余尿< 50mL。

　　截瘫的出现多是脊髓受伤引起，脊髓损伤可分为闭合性与开放性损伤两种。闭合性损伤多见于钝器性损伤，大多是由于脊柱受到暴力的直接或间接打击所引起，因此常可见有脊椎的骨折和脱位。

　　外伤引起截瘫的损伤类型在临床上也并不只有脊髓损伤，也还有其他类型的损伤同样可以导致截瘫的临床症状及体征，所以临床上一定要做好鉴别诊断。如果在诊断上不能确定是哪一种疾病或外伤时，对于司法鉴定影响并不太大，只要是能确定外伤与截瘫构成因果关系的，又能排除疾病造成的，并出现大便、小便失禁即可以鉴定。

　　脊髓损伤的病理变化取决于损伤的类型及伤后的时间。脊髓损伤可分为脊髓震荡、脊髓挫伤、椎管内出血、脊髓血肿及脊髓受压等。

　　(一)损伤后常见的临床症状及体征

　　对于损伤后的截瘫出现，一是依据确定的损伤史，二是伤后要出现相应的临床症状及体征，三是要有临床辅助的客观检查证实。如果没有损伤史的，则有可能是疾病造成的，如果损伤较轻，伤后也没有特异性客观检查证实，只是出现了截瘫或大小便失禁的临床症状及体征，此种情况将要十分重视，有可能是疾病性的或者是精神因素造成的，一定要有专科医生进行会诊确定。

　　(二)一般损伤后有以下几种情况出现

　　1.损伤后可以出现一过性的或短时间的脊髓休克症状

　　脊髓休克是脊髓受到外力打击以后，在损伤平面以下立即发生的完全性弛缓性瘫痪，各种反射、感觉、括约肌功能都消失的一种临床现象。在脊髓的轻度损伤如脊髓震荡时，这一现象可于数小时内恢复，不留有后遗。但在大多数较重的损伤如脊髓挫伤或横断性损害时，这种现象将持续很久，需待3-6周以后才逐渐出现损伤水平以下的脊髓功能活动。病人的一般健康状况与脊髓休克的恢复也有影响。严重贫血、营养不良、褥疮形成、尿路感染等都可使脊髓休克的时间延长。在脊髓休克期内常难以判断出脊髓的损伤是功能性的阻断还是解剖上的中断。一般认为脊髓休克的时间越长表示脊髓损伤的程度越重，预后也越差。

　　2.伤者可以出现不同程度的感觉障碍

　　脊髓完全性损伤者，自损伤平面以下各种感觉均丧失。脊髓部分损伤者如伤后不发生脊髓休克，则视损伤程度在损伤平面以下将保存部分感觉。发生脊髓休克的病人，需经脊髓休克恢复后感觉才会逐渐部分恢复。但有时在脊髓休克期中，肛门及会阴部的感觉可有部分保留，表示脊髓损伤为不完全性的。应经常仔细检查并加以标记，以观察其恢复情况。

　　3.伤者可以出现不同程度的运动功能障碍

　　脊髓横贯性损伤者，在脊髓休克期消逝以后，损伤平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力增高，反射亢进。脊髓部分损伤者则在脊髓休克期过去以后可以逐步出现肌肉的自主活动，甚至可以达到自己行走的程度。但相当于损害节段所管辖的肌肉可表现为肌肉松弛、萎缩，相应的腱反射消失等。临床上如能找到这种下运动神经元瘫痪的体征，应有定位诊断的意义。

　　4.伤者可以出现神经反射活动的异常

　　在脊髓休克期过去以后，瘫痪肢体的反射由消失逐渐转为亢进，两下肢的张力由弛缓转为痉挛。脊髓完全性损伤者最后可呈屈性截瘫，脊髓部分性损伤者则可呈伸性截瘫。此时如刺激下肢皮肤，可引起不可抑制性的屈曲及排尿，称为总体反射。如病人的全身情况恶化时，这些已经出现的反射可以再度消失。

　　5.伤者伤后可以出现不同程度的膀胱功能障碍

　　各种类型的神经源性膀胱可在不同程度和不同时期的脊髓损伤中见到。在脊髓休克期中表现为无张力性神经源性膀胱。当脊髓休克逐步恢复，表现为反射性神经源性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到反射出现时，刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。脊髓部分性损伤的病人，或横贯性损伤病人出现痉挛性截瘫和总体反射时，可表现为无抑制性神经原性膀胱。膀胱功能的恢复除与脊髓损伤的节段与范围有关外，尚与尿路感染有关，如膀胱肌肉层因感染而致纤维化时，则其功能就不易恢复。

　　另外，伤者伤后可以出现自主神经系统不同程度的功能紊乱。

　　四、司法鉴定中应注意的问题

　　(一)一定要有明确的颅脑损伤史、脊髓损伤或是有周围神经的损伤或疾病史。以上的各种损伤是客观事实，但一定要有损伤后的偏瘫症状和体征。

　　(二)脑外伤后所出现的瘫痪，与颅脑损伤在时间上有紧密的联系。一定要发生在颅脑损伤之后或与脑损伤同时出现。

　　(三)要认真地作好鉴别诊断的工作。因为引起瘫痪的原因很多，多数是疾病引起，一部分是脑外伤引起。

　　(四)瘫痪的主要临床表现为上下肢的运动障碍。根据受伤部位和受损神经分布在临床上有四种表现形式：

　　1.意识障碍性瘫痪：当颅脑损伤后即出现意识障碍并出现瘫痪，有时可以伴有口鼻歪斜等;

　　2.弛缓性瘫痪：表现为上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显而不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍;

　　3.痉挛性瘫痪：一般地是由弛缓性瘫痪移行而来，其特点是呈明显的肌张力增高，上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直手指有僵硬抵抗感;

　　4.轻偏瘫：在瘫痪极轻微的情况下，如不仔细的检查易于遗漏。

　　根据大脑受伤部位又可以分为内囊性偏瘫痪、中脑性瘫痪、脑桥性瘫痪、皮质与皮质下性瘫痪、延髓性瘫痪等。这些部位受损的瘫痪在临床表现的症状和体征皆不一样，各有各的特点。

　　备注：

　　本标准的附录B.1.4肌瘫(肌力)

　　0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

　　1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

　　2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

　　3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

　　4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

　　5级：正常肌力。

　　六、诊断损伤性瘫痪或不明原因截瘫的几种临床辅助检查方法

　　(一)实施腰椎穿刺与脑脊液分析检验

　　这是诊断脊髓损伤及病变中不可缺少的一步，也是筛查性诊断的重要方法之一，是各级大小医院都能实施的普通检查项目。通过脑脊液动力学、物理化学性能、细胞学、免疫反应、蛋白质含量与电解质量、各种神经递质酶与调节物质等检查测定与分析，可为临床诊断及司法鉴定提供很多有价值的参考数据。

　　(二)脊柱X线的普通常规摄片检查

　　许多脊髓损伤及病变可以引起椎骨的改变，而脊椎骨的损伤及病变亦能累及脊髓，因此摄取脊柱的X线片当能提供不少有价值的诊断脊髓病变的资料。

　　(三)脊髓造影的X线检查

　　当脊髓损伤或疾病出现不同程度的截瘫后，脊髓造影检查是X线检查中比较常用的方法之一。将造影剂注入脊髓蛛网膜下腔，然后摄取脊椎的X线片。由于造影剂的密度差异可将椎管的轮廓构划出来，脊髓的阴影亦可显示。椎管内任何肿块均可因椎管内的充盈缺损而显示出来。如椎管因肿块堵塞，造影剂的流动受阻可显示出受阻平面。造影剂最早采用气体如空气、氧气等，虽安全，无重大反应，但因气体均浮于脑脊液之上，故限用于颈段(对明显禁忌症的不能使用，目前临床上已经不用)。

　　(四)脊髓血管造影的检查

　　脊髓血管造影检查方法在临床上用于诊断脊髓血管性病变及脊髓肿瘤比较常用，对脊髓损伤用得不多，但是用于鉴别诊断上还是大有用处的，所以对于有轻微外伤后有截瘫的病例有时也用此方法。需要注意的是，在使用时一定要选择好适用症，对明显禁忌症的不能使用。脊髓血管造影有脊髓动脉造影与脊髓静脉造影之分。采用减影技术，可使非血管性组织的阴影消除，增加造影的清晰度。但脊髓动脉造影由于造影剂稀释过多过早，都不能很好显示脊髓静脉。故欲显示脊髓静脉，必须再作脊髓静脉造影。

　　(五)肌电图描记检查法

　　脊髓病变由于使各相应肌群失去神经支配而发生肌电活动的改变，如插入电位的延长，运动单位电位时程延长，振幅增大。在肌肉松弛时出现各种不同振幅与时程的自发电位，纤颤电位或束颤电位。在肌肉轻微收缩时运动单位电位的时程延长，振幅增高，多相电位增加等。肌肉强收缩时，运动单位电位的数量减少，干扰相减少。通过肌电描记可区别出神经源性肌萎缩与肌源性肌萎缩，为诊断脊髓病变提供有价值的信息。

　　(六)脊髓CT扫描的应用

　　脊髓CT扫描是在全身CT扫描机中进行的。由于脊髓的截面积小，图像不很清楚，虽可作图像放大，但其清晰度差，诊断价值不及颅脑CT扫描。用造影剂静脉注射增强后的效果也不及颅脑病变。但用造影剂作蛛网膜下腔增强有时能得到较好的诊断效果。脊髓CT扫描较适用于诊断脊髓髓外肿瘤、椎管狭窄症、椎间盘突出、后纵韧带骨化及脊椎肥大性改变引起的脊髓病变等，主要用于脊髓损伤后的鉴别诊断。

　　(七)感觉诱发电位

　　以上已经简单的介绍过感觉诱发电位的检查方法，此法主要用于估计脊髓损伤的程度、治疗效果及预后等情况。在检查中只要是存在诱发电位，就可以排除脊髓完全损伤的可能。

　　(八)脊髓磁共振成像( MRI)的应用

　　磁共振成像的主要优点是能提供清楚的局部解剖图像，同时又可作各种断面。因此适用脊髓肿瘤、先天畸形、椎间盘突出、脊椎肥大、椎管狭窄、韧带骨化等，不仅能显示脊髓各种病变，还可以将病变上下范围全部显示。用Gd - DTPA作静脉注射可使磁共振成像图像起增强作用，将更能提高它的诊断价值。

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